【难点之一：阳痿的分类鉴别诊断】江苏省中医院男科宁克勤

　　临床实践证明，阳痿的临床诊断并不难，难的是如不查明阳痿的具体病因，就会给治疗带来极大的难度及盲目性，而且还可能劳而无功，让病人枉费钱财。但对不少中医男科医师来说，由于缺乏有关的西医知识，往往难以对病人作出病因诊断。而且在普通医院中，由于设备结构有限，大都缺少进行病因鉴别的条件。这就要求从事男科临床的中医师必须具备一定的西医知识，同时还要掌握必要的操作能力。

　　1、临诊时必须详细询问病史，了解病人的发病情况，发病特别，以及病人发病前后的用药情况。根据病人提供的线索，初步断定是功能性阳痿还是器质性阳痿，抑或是药物性阳痿。如果是药物性阳痿，应在可能的条件下，让患者先行停药，再议用药治疗。

　　2、患者如属功能性阳痿，只要治疗得法，并结合心理疏导，病人一般均可痊愈。但由于中医目前尚缺乏速效用药，医者不可急于求成，滥用“温补”之品；而是应当“谨守病机”，如法调理。

　　3、如果初步断定病人是器质性阳痿，应进一步进行诊查。必须了解血管性、内分泌性以及神经性阳痿的发病机理与诊断方法（包括物理诊断与实验室检查）。条件较差的医院（或诊所），医者应掌握较简单的方法对病人进行鉴别诊断，如阴茎硬度测试环、罂粟碱注射测试法等。

　　4、如通过检查，确认为器质性阳痿，也不能轻易将病人“逐”之门外。因为器质性疾病中医亦有用药之机，且此类病人大多合并心理性因素。对这类病人，一定要耐心诱导，使其解除心理负担；再通过适当的中医治疗，一般也能取得一定的临床效果。

　　5、如是其他全身慢性疾病引起的阳痿，则应当首先积极治疗原发疾病，或将原发疾病与阳痿统筹考虑，根据标本缓急，分步而治。如原发疾病向愈，则阳痿往往也随之奏效。切不可喧宾夺主，徒以兴阳为事。

　　【难点之二：临床上无“证”可辨】

　　阳痿病人有时临床表现不多，除了阴茎不能勃起，身体并无其他不适，甚至“舌”“脉”亦属正常。而中医辩证施治，主要根据“四诊”资料确定证候类型。这种无“证”可辨的情况无疑增加了中医治疗的难度。要解决这一难题，一是要加强临床经验，掌握一般规律。如青壮年功能性阳痿，多由肝郁而致；老年性阳痿，多有肾脏之衰；伴有生殖性炎症，则下焦湿热较多等等。二是要详细询问病史，以因测证。三是要借助现代科学技术，通过“微观”检查，帮助“宏观”辩证。如通过PBI检查，了解患者阴茎供血情况；通过内分泌检查，了解病人的性激素水平等。如病人PBI正常，性欲淡漠，性激素水平偏低，可拟诊为中医天癸不足，肾阳虚亏，可试用血肉有情之品以补肾壮阳法治疗；如病人性欲较强，烦燥易怒，性激素水平不低，可拟诊为“相火偏亢”，则以滋阴降火法试治；等等。

　　【难点之三：守法与变法的抉择】

　　中医对阳痿的治疗，有的取效甚速，见剂而起；有的则收效甚微，迭治无功；有的病人甚或数年而效鲜。其间辗转更医、变法、易方，屡试屡败，致令患者寒心，医者却步。其实取效缓慢的病人，并不都是由于失治、误治，而是病机复杂或药力未逮使然。对这部分病人，我们切不可急于求成，朝令夕改，愈治愈乱，而是要详察病机，准确地把握守法与变法的时机。

　　1、守法  守法的目的是通过对某一方法长期使用，逐渐改变病人的体质，纠正引发阳痿的内部病理。一般来说，对以虚为主和内挟痰瘀的病人多需守法，假以时日，始能建功；特别是有的病人已取得一定疗效，而证型的基本特征又没有改变时，则须坚持“效不更方”的原则，守法而治。

　　2、变法  变法的指征有二，一是既往的治法因辩证有误而效果不佳，甚至出现变证而加重病情；一是治疗有效，但既往的治法达到一定程度，证型发生了改变。对后者而言，阳痿即使收到了一定的效果，往往亦须适时变法。特别是应用某种药性悍厉或毒性较大的药物，或攻伐为主的治法，或使用大队温燥药壮阳时，更应注意“中病即止”，当变则变；不可过用或久用，以免引起体质紊乱。