黑棘皮病（acanthosis nigricans disease，AN）是一种以色素沉着、过度角化、疣状增生、天鹅绒样增厚为特点的皮肤科疾病, 常发生于某一特定区域皮肤，例如颈部，腋窝，腹股沟区乳晕等。少数黑棘皮病病人同时伴有内在的恶性肿瘤，则称为恶性黑棘皮病［1］，国内报道少见［2］。2006 年9月本院诊治1 例，目前病人已经康复并随访2 年。

1、资料与方法

1.1 一般资料病人男性，64 岁，因进行性吞咽困难60 余天在外院就诊。进食干饭哽咽感较为明显，胃镜检查发现贲门占位性病变，活检示中分化腺癌，遂至我科要求手术。3 年前病人出现全身皮肤进行性颜色加深，局部皮肤角质化明显，伴轻度瘙痒，当时无明显消瘦或者腹部不适，外院活检诊断为黑棘皮病，当时未行胃镜或者血清学肿瘤标记物检查。既往糖尿病史十余年，服用达美康降糖，入院查体：病人全身皮肤粗糙增厚呈黑褐色，弥漫疣状增生，以面颊部（图1）、双侧腋下、乳晕周和会阴部最为明显，全身未触及浅表肿大淋巴结，腹平软，肿块（－），剑突下轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性。血常规:WBC 5.58×109/L，RBC 3.94×1012/L，Hb 87.8g/L，PLT 229.2×109/L。生化：天冬氨酸转氨酶（AST）15U/L，丙氨酸转氨酶（ALT）12U/L，尿素氮（BUN）5.7mmol/L，肌酐（Cr）96μmol/L，血糖6.7mmol/L。肿瘤标记物：AFP 0.97μg/L，CEA 18.86μg/L，铁蛋白3.6μg/L，CA125 5.19kU/L，CA15?3 14kU/L，CA19?9 ＞500kU/L。CT示贲门部肿块直径约6cm 大小，小网膜囊可疑肿大淋巴结影，结合胃镜报告，诊断为贲门癌（CTNM：T3N1M0；ⅢA）。

1.2 治疗和研究方法术前行新辅助化疗（介入）2 次：经右侧股动脉穿刺至腹腔动脉选择性经胃左动脉注入5?FU750mg＋奥沙立铂200mg＋法玛新50mg，化疗后皮肤色素

沉着即有所减退，第2 次介入化疗后1 周于2006?09?19 手

术，术中见肿瘤位于贲门下小弯侧（图2），约8.0cm ×6.0cm×3.0cm，侵及浆膜外，累及胰腺尾部，尚可推动，腹主动脉前无肿大淋巴结，乃行根治性全胃切除术、食管空肠Roux?en?Y 吻合术。术中全程用5?FU 750mg 静滴，术毕予顺铂80mg 腹腔灌注保留6h。术后10d 康复出院。术后仅行化疗2 次，方案为5?FU 750mg +亚叶酸钙200mg +奥沙利铂200mg +法玛新50mg。免疫组化检测病人肿瘤组织标本TGF?α，EGF 受体表达情况，并与10 例非恶性黑棘皮病胃癌标本检测情况进行对比。

2、结果

病人于手术后10d 康复出院。出院后1 个月因出现肝区不适伴高热入院，CT 示肝中叶脓肿，予控制血糖同时抗感染治疗1 个月，手术引流后康复出院。术后病理示：（图3、4）贲门溃疡型癌-管状腺癌（中分化），伴鳞形细胞组合；肿瘤侵及浆膜外，淋巴结小弯侧0/7，大弯侧1/5 鳞形细胞转移。病人定期来院随访，迄今已持续随访2年余，影像学检查和血清检查肿瘤无复发迹象（表1），皮肤病损完全减退（图1）。恶性黑棘皮病胃癌标本中TGF?α和EGF 受体表达呈阳性，其他胃癌标本中则仅有1 例TGF?α，EGF 受体表达呈弱阳性，两例EGF 受体阳性但是无TGF?α表达，其余均为阴性表达（图5）。

3、讨论

黑棘皮病最早报道于1890 年，当时认为黑棘皮病与恶性肿瘤往往同时并存，亦可能与遗传、肥胖及内分泌疾病等有关。1994 年Schwartz 将黑棘皮病分为8 型：良性型、肥胖型、恶性型、综合征型、肢端型、单侧型、药物诱发型和混合型。我国医学界习惯分3 型，即良性型、恶性型及症状型。其皮肤组织在显微镜下可以看到黑色素细胞显著增多，真皮乳头明显肥大以及角化过度等特征性改变。非恶性者皮损程度较轻，部分病人可自愈，多发病于新生儿、青少年或成年人，与遗传、肥胖及内分泌疾病等有关，有时亦可见于特应性皮炎以及其他遗性疾病。恶性黑棘皮病以中老年人发病为主，多伴发消化道腺癌，胃癌最常见，曾经在国外有人认为：当临床发现恶性黑棘皮病伴发的肿瘤是其他类型的肿瘤时，应该更深一步检查以排除伴发腺癌，但是现在有很多黑棘皮病伴发肺癌，肉瘤以及血液系统肿瘤的报道，本例病人病理为贲门鳞腺癌。一般认为皮损严重的病人预后较差,往往发生早期转移，病人生存期较短。其病因和发病机制目前不明，可能为恶性肿瘤产生某些细胞因子，在细胞受体水平上通过信号转导途径直接或间接诱发黑棘皮病［2-3］。1997 年曾有学者通过对1 例胃癌合并恶性黑棘皮病的病例研究推测恶性黑棘皮病的发病机制可能与TGF?α，EGF 受体有关，但是由于该病发病率极低，无法用大量数据予以佐证，本例则与其报道相一致。黑棘皮病病人就诊时，接诊医师应该提高警惕，进行一些必要的辅助检查和实验室检查，以排除可能隐藏的恶性肿瘤，对于多次就诊治疗后皮损无改善甚至逐渐加重或伴有进行性消瘦者，应考虑恶性黑棘皮病可能，及时行胃镜，结肠镜、全身CT 等辅助检查以及血清肿瘤标记物检查。在本例，病人血清AFP、CEA 等均正常，而CA19?9＞500kU/L，高度提示恶性肿瘤可能，结合胃镜所见以及活检病理贲门癌立即诊断明确无疑。通过对本病例的回顾研究，我们认为对考虑恶性黑棘皮病的病人早期行血清学检查，根据血清肿瘤指标的提示进行相应的影像或者内镜检查有利于肿瘤的早期发现，改善病人的预后。治疗应争取早日手术切除原发肿瘤。只要能够完整切除肿瘤，皮损情况会得到明显改善，如果肿瘤分期较晚，可以行新辅助化疗后再考虑手术［1］。部分病人对于化疗敏感，仅化疗亦可取得良好效果。本例病人在手术后皮肤损害迅速得到好转，血清肿瘤标记物水平也随即下降，提示病人皮损和血清肿瘤标记物的变化情况可以作为观察恶性黑棘皮病肿瘤临床疗效以及是否复发的辅助参考指标。从本例治疗过程中可以发现恶性黑棘皮病的皮肤损害是可逆的，当恶性肿瘤获得根治后，皮肤损害完全可以消褪，恢复正常状态。