1、临床资料。

　　病人女, 49岁,因腹泻20余年,加重5个月伴恶心、呕吐,于2005年10月27日入院。1984年,病人无明显诱因出现腹泻、排脓血便,伴腹部疼痛,以右下腹明显,便后腹痛减轻。对症治疗可暂时缓解。1992年,因症状加重,在外院行横结肠、降结肠、阑尾切除。术后1年,病人再次出现腹泻,间断服用中药治疗,症状无缓解。2005年5月病人腹泻加重,并排出未消化食物,伴腹胀、恶心、进食后呕吐出胃内容物、四肢水肿。同年9月,在外院治疗期间出现巩膜、皮肤黄染及短暂意识障碍。入院前近5个月,体质量减轻约7. 5 kg。体格检查:消瘦明显,中度贫血貌。巩膜及皮肤黄染。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,原手术切口愈合良好。上腹部及左下腹部有轻度压痛,无反跳痛,未触及包块,肝、脾肋下未及,墨菲征阴性,腹部移动性浊音阴性,肝区有叩痛,脾区无叩痛,肠鸣音约4~5次/min,未闻及气过水声及血管杂音。入院后完善各项相关检查,血常规示白细胞3.6×109/L、中性粒细胞0. 88、淋巴细胞0.14、血红蛋白69 g/L、淋巴细胞计数264×109/L。凝血功能示:凝血酶原时间(PT)>120 s、凝血酶时间(TT)>50 s、部分凝血活酶活化时间(APTT)>120 s、纤维蛋白原(FBG)<50 g/L。血生化示:直接胆红素(DBIL) 96.8μmol/L、间接胆红素( IBIL)20.0μmol/L、碱性磷酸酶(ALP) 147U/L、γ-谷酰转肽酶(γ-GT) 128U/L、清蛋白(ALB) 28.0 g/L、球蛋白(GLO)20.2 g/L、胆碱脂酶(CHO ) 1.2 kU/L、钾(K)3.2mmol/L、钙(Ca)1.9mmol/L、磷(P)0.62mmol/L、前清蛋白(PA) 58mg/L、转铁蛋白(TFN)0.7g/L。腹部B超提示脂肪肝、胆囊萎缩。

　　钡灌肠提示:①降结肠、横结肠及阑尾切除术后改变;②直肠、乙状结肠狭窄;③直肠可见不规则充盈缺损,考虑直肠息肉及慢性炎症;④乙状结肠-小肠内瘘。电子小肠镜检查见距Treitz韧带30 cm处空肠-结肠内瘘形成。电子结肠镜检查见直肠有散在多发性息肉及溃疡,距肛门口20 cm处肠腔狭窄;黏膜活检病理为息肉状中-重度急慢性炎症伴局灶性慢性溃疡,符合克罗恩病表现。肝穿刺活检病理提示为重度脂肪肝,胆汁淤积。

　　结合病史、症状、体征及各项检查结果,临床诊断为:①结直肠克罗恩病;②空肠-乙状结肠内瘘;③重度营养不良;④重度脂肪肝;⑤横结肠、降结肠及阑尾切除术后。病人入院时的主要症状是因克罗恩病导致空肠-乙状结肠内瘘而引起的类似短肠病人营养不良综合征的临床表现,如消瘦、贫血、低蛋白性水肿、胆汁淤积、肝功能损害、凝血功能障碍及代谢紊乱等。病人最终的治疗需手术切除内瘘,但病人入院时身体状况极差,无法实施手术。因此,术前进行营养支持,改善病人营养状况是首先考虑的治疗策略,而利用内瘘口远端小肠进行肠内营养支持最符合生理需求,应是首选的治疗方案。首先行经皮内镜下空肠造口(PEJ),其空肠管置于内瘘口近端,用以引流收集胃液、胆汁、胰液及近端肠液。然后再次行经皮内镜下胃造口(PEG),并通过PEG管内进入一根复尔凯鼻胃管,在X线下以超滑导丝进入复尔凯鼻胃管进行引导,将复尔凯鼻胃管远端超过内瘘口,经造影证实其位于内瘘口远端约30 cm处空肠内。此后,以肠内营养液及收集的内瘘口近端消化液,再经此复尔凯鼻胃管输入内瘘口远端小肠进行肠内营养支持,观察营养液有无反流。3个月后,病人体质量较入院时增加5 kg,贫血、凝血功能、肝功能损害明显改善。

　　2、讨论。

　　营养不良是克罗恩病病人最常见和突出的并发症,严重影响其免疫功能、生活质量和长期存活率。该病人正是因克罗恩病而导致长期腹泻、呕吐及消化道内瘘形成,引起营养物质摄入不足、吸收不良、丢失过多,最终出现重度营养不良。营养支持可通过肠道休息,减少有害抗原摄入等作用,缓解克罗恩病的临床症状。营养支持有肠外和肠内两种途径。肠内营养与肠外营养,同样可使肠道得到休息,缓解克罗恩病症状,而且肠内营养符合生理,能够保护肠黏膜屏障,减少菌群移位,方法简便,价格低廉,因此对于该病人应首先选用。营养通道的建立是肠内营养支持中的重要一环。常规的肠内营养途径有鼻胃管、鼻肠管、手术胃造口、空肠造口、PEG及PEJ、直接法经皮内镜下空肠造口(DPEJ)、经皮内镜下十二指肠造口(PED)等新技术。其各自有相应的适应证及优缺点。但对于此病人,因其内瘘口距Treitz韧带30 cm,位置较远,鼻肠管无法通过瘘口到达远端空肠;而手术空肠造口创伤大,病人全身情况差,无法耐受。PEJ是一种可行的肠内营养途径建立方式,但在实际操作中遇到的问题是内镜下放置空肠管无法确定其管道的走向、保证其跨过瘘口到达远端空肠安全给予肠内营养的位置,管道有可能在内瘘口处进入乙状结肠,术后必须通过X线下的造影检查证实。因此,必须选择一种安全可靠的,非以上常规方式建立的肠内营养支持通道,而经皮内镜下胃造口+经胃造口X线下超滑导丝引导放置空肠管,正是一个较好的选择。1980年以来,经皮内镜下胃造口术在临床应用的适应证不断扩大。其特点是操作简便、安全、有效,较之经鼻营养管,病人更易耐受;而与手术胃造口和空肠造口比,对病人创伤小,安全性高,适用于进行长期肠内营养支持的病人。放置胃造口管的目的是最终通过胃造口管放置空肠营养管。在此,我们采用了经胃造口X线下超滑导丝引导放置空肠营养管。与传统的PEJ术相比,其优点在于在X线透视下,可明确导丝及管道的走行及位置,置管完成后可立即行造影检查,证实其在位与否,确保一次操作成功。

　　上述通道的建立,虽然解决了给予肠内营养的途径,但因空肠-乙状结肠内瘘的存在,胃液、胆汁、胰液及近端肠液仍有大量丢失,从而引起胆汁酸的肝肠循环障碍及肠内营养制剂的消化吸收不良。因此,病人同时行经皮内镜下空肠造口,将空肠管通过十二指肠降部,置于内瘘口近端,以此引流收集胃液、胆汁、胰液及近端肠液,回输入远端空肠。至此,一条完整的肠内营养支持通道建立完成。肠内营养通道的建立,并没有固定的模式和方法,必须依据病人本身的病情及所具备的医疗条件。但总的原则是使用安全、效果明确、操作简便、费用较少和便于护理。