自Halsted( 1894年)最初提倡乳癌根治术起, 自体组织乳房再造也经历了自体脂肪移植填充(Czerny, 1895 年)局部组织瓣转移、腹部管状皮瓣移植(Millard, 1976 年)、游离臀大肌皮瓣( Fujino, 1976 年)、背阔肌皮瓣(Schneider, 1977 年)、横行腹直肌肌皮瓣(Transverse rectus abdominis myocutaneous flap, TRAM flap) (Hartrampf,1982 年)、腹壁下动脉穿支皮瓣(Deep inferior epigastric perforator, DIEP) (Allen, 1994 年)而日臻完善。

　　1、皮瓣塑形。

　　目前自体组织乳房再造方法可分为带蒂皮瓣和游离皮瓣两大类。带蒂皮瓣以背阔肌皮瓣和TRAM皮瓣为主, 游离皮瓣以DIEP 皮瓣和游离TRAM皮瓣为主。

　　2、背阔肌皮瓣。

　　由于背阔肌皮瓣提供的组织量较小, 故背阔肌皮瓣常结合假体进行乳房再造。根据再造乳房所需皮肤的大小, 于皮瓣上带上一块椭圆形的皮肤, 取下皮瓣后通过皮下隧道到达胸壁。背阔肌准确固定于乳房下皱襞, 以提供再造乳房丰满的下极。切断胸大肌内下方止点, 翻起胸大肌, 假体植入胸大肌和背阔肌的深面。由于高达26～75 ％的假体包膜挛缩率, 使得背阔肌皮瓣加以一次性植入永久假体很难获得较好的长期效果。若使用可扩性假体, 并于三月后置换永久假体就能将包膜挛缩率降到6％。

　　3、 扩大背阔肌皮瓣。

　　皮肤范围可从腋后线到脊突, 皮下脂肪可从斜方肌到髂脊, 背阔肌止点视血管蒂紧张程度可切断, 也可保留。皮瓣取下后旋转180 °, 穿过皮下隧道, 固定于胸壁。背阔肌肱骨头若已切断可固定于胸大肌外缘深面, 皮瓣游离端的前缘固定于近胸骨处, 下缘肌肉可反折增加乳房下缘的突度。由于该方法增加了组织量, 因此可再造小到中的乳房(A～C 罩杯) 而无需假体植入。但对于较大的乳房仍显组织量不足。该方法可较好塑造出和乳房下皱襞连成一体的乳房外轮廓线。由于蒂部的限制, 塑形时皮瓣的最远端可能达不到相应的部位,若皮瓣设计过长将引起远端坏死。且由于皮瓣过重, 易牵拉血管蒂, 引起皮瓣坏死。

　　4、 传统TRAM皮瓣( 带蒂TRAM皮瓣)。

　　皮瓣以同侧、对侧或双侧腹壁上动脉为蒂, 翻转180 °后穿过皮下隧道到达受区。以同侧为蒂的TRAM皮瓣在塑形过程中不经过剑突区, 对剑突区的自然凹陷和乳房下皱襞的破坏相对较少。以对侧腹壁上动脉为蒂的TRAM皮瓣在塑形过程中虽然对乳房外形的破坏较大, 但对蒂部的血运影响较少, 可以通过减小隧道的容量, 使其仅能通过蒂部来减少对乳房外形的破坏。以双侧腹壁上动脉为蒂的皮瓣适用于腹部正中有纵行瘢痕, 又需要再造较大乳房的病人, 可以提供较大组织量, 又保证了皮瓣的血运。而单蒂TRAM皮瓣由于Ⅳ区血供的不稳定性, Ⅳ区常于塑形前就被去除。TRAM皮瓣在受区有竖斜行、横行二种塑形法。以对侧腹壁上动脉为蒂的TRAM皮瓣常采用竖斜行塑形法, 皮瓣远端固定于前胸所分离腔隙的上缘, 然后固定内、下、外缘, 多余的组织折叠后置于中央, 根据皮肤的缺损去表皮后缝合切口。以同侧腹壁上动脉为蒂的TRAM皮瓣可采用横行塑形的方法, 将皮瓣的上部去表皮后, 置于皮下形成乳房上半部, 皮瓣中央部分组织于皮瓣后相对缝合, 使两边组织向中间靠拢、前突, 形成乳房中央的突起。竖斜行塑形可以填充锁骨下的组织缺损, 且蒂部不受放疗的影响, 而横行塑形法则可以塑造出较大的乳房。带蒂TRAM皮瓣由于组织量不能很好控制、皮瓣塑形时受蒂部的限制, 使得再造乳房在体积对称性、乳房下皱襞位置、乳房轮廓均较游离TRAM皮瓣差。由于带蒂TRAM皮瓣需通过皮下隧道才能到达受区, 且蒂部含有粗大的腹直肌, 故完全破坏了乳房下皱襞和剑突区的形态, 需二期手术重建。带蒂TRAM皮瓣含较多肌肉组织, 且血供较游离TRAM皮瓣差, 易发生脂肪坏死, 使再造乳房的柔软度较游离TRAM皮瓣差。

　　5、游离TRAM皮瓣和 DIEP皮瓣。

　　由于游离TRAM皮瓣和DIEP 皮瓣都以腹壁下动脉为蒂, 因此都有较长的血管蒂, 在皮瓣塑型时都有很大自由度。术中皮瓣塑型时患者采取坐位或抬高上半身, 以对侧乳房为参照。皮瓣Ⅳ区根据血运情况决定是否保留。将皮瓣横行置于前胸部皮肤翻起形成的腔隙内, 皮瓣远端( Ⅱ或Ⅳ区) 固定在上胸部及外侧, 以腋前线胸大肌外缘为边界, 胸大肌外缘与皮瓣缝合以增加乳房外缘的丰满度, Ⅰ区固定于内下, Ⅲ区固定于内上, 内侧第四肋间到达胸骨边缘。多余的皮肤去表皮后与胸部皮肤缝合固定。对于健侧乳房下垂明显的病人游离皮瓣能塑造出丰满的下极, 明显优于带蒂皮瓣。随着乳腺癌基础研究和诊治水平提高, 对于保留皮肤、单纯乳房切除一期重建的患者, 除带蒂TRAM皮瓣因蒂部限制不能很好塑形外, 游离皮瓣均能塑造出较完美的乳房。皮瓣组织量以切除的乳腺组织量为标准。皮瓣上保留一块和切除的乳头乳晕复合体相同大小的皮肤, 其余组织去表皮后, 卷成锥形放入乳房皮肤形成的囊袋中固定。该方法由于乳房原有皮肤保留和组织量的准确, 塑造的乳房对称性、形态和外观均较好。特别对乳房下垂的病人, 能塑造出较好乳房下极。