岩斜脑膜瘤起源于斜坡和岩尖区的硬脑膜，由于其位置深在，累及颅底中央区，故治疗相当棘手。目前，手术切除仍是岩斜脑膜瘤的最佳治疗选择，手术切除的程度将直接影响患者的预后和生存时间。因此，尽可能全切除肿瘤，同时尽量避免或减少术后并发症的发生，提高患者的生存质量，成为神经外科医生长期的研究课题和不懈的追求目标。岩斜脑膜瘤的手术代表了颅底手术中最难的一类，对神经外科医生的显微技术要求很高。手术治疗的难点在于：肿瘤占据要冲，显露困难；肿瘤毗邻脑干，可累及几乎所有颅神经；与脑底池中重要的血管及穿支的关系密切。

　　合适的手术入路是成功切除岩斜脑膜瘤的前提。岩斜脑膜瘤涉及的手术入路种类繁多，根据和开颅方位和天幕的关系可大致分为经天幕上入路，包括颞下入路、经岩骨入路以及扩大翼点-经颞叶-经天幕入路等；经天幕下入路，包括枕下乙状窦后入路、经迷路入路和枕下远外侧入路等；经天幕上、下联合入路，包括颞下-乙状窦前入路等。颞下入路适用于主体位于中颅窝的岩斜区脑膜瘤，具有手术路径相对较短，开颅简单等优点，必要时可适当磨除岩尖骨质来增加显露。但处理大型、巨大型岩斜区脑膜瘤时，颞叶抬起过程中势必导致颞下回的过度牵拉，引起颞叶挫伤，同时不利于Labbe静脉的保留。经岩骨入路的演变有多种多样，对于岩骨的切除程度也不尽相同。但应注意磨除岩骨时应适当保留部分岩尖，以免对颈内动脉岩骨段造成损伤。扩大翼点-经颞叶-经天幕入路是翼点入路的改良，通过扩大翼点入路切口，切除部分颞极显露天幕裂孔区，切开天幕后可充分显露中、后颅窝。其优势在于开颅操作方便，解剖结构清晰，对于主体位于中颅窝的岩斜区脑膜瘤或主体位于后颅窝侵及海绵窦和鞍旁的巨大岩斜区脑膜瘤均能达到较好显露。一些病人可能需要作颞极切除以获更好显露，此点也可能是该入路受人诟病之处。但我们以为，以切除功能不重要的颞极作为代价换取更大范围的肿瘤显露对病人可能更为有益。枕下乙状窦后入路是处理桥小脑角肿瘤最常用的手术入路，也适用于主体位于后颅窝向下斜坡生长的岩斜区脑膜瘤，必要时可通过磨除内听道上嵴，切开小脑幕游离缘来处理肿瘤的幕上部分。但操作需在多根颅神经间隙内进行，增加了操作难度和神经损伤的可能性。经迷路入路是乙状窦前入路的一种，该入路适用于侵及中、后颅窝，特别是位于中、上斜坡以及岩骨区的岩斜区脑膜瘤。但对于肿瘤基底极为广泛，侵及海绵窦区的蝶岩斜脑膜瘤显露仍欠佳，且该入路不保留听力，并有引起术后脑脊液耳漏的风险。枕下远外侧入路适用于下斜坡脑膜瘤，可根据脑干的受压移位程度来选择远外侧切口的位置，以减少对脑干的牵拉为宜。颞下-乙状窦前入路是经岩骨幕上下联合入路的一种，该入路通过颞下和枕下开颅，到达岩斜区路径最短，手术视野开阔，显露良好，脑组织牵拉较轻，可以幕上下多视角进行操作。但手术开颅时间较长，且对于乙状窦位置靠前的患者，影响显露效果，当Labbe静脉汇入静脉窦处位置靠前时，颞叶抬起是也有损伤该静脉的可能。

　　岩斜区脑膜瘤的切除是在解除肿瘤对血管、神经及脑干的压迫的过程中，分块瘤内切除，最终接近并尽可能达到全切除的目的。肿瘤包膜与周围正常结构的分离应在蛛网膜平面进行，首先在肿瘤表面合适区域电凝并切开肿瘤，先行瘤内切除使肿瘤体积、张力减小，然后电凝肿瘤附着点，切断供血动脉，当肿瘤基底基本离断，出血不多时，再细心分离肿瘤与深层结构。大多数情况下，岩斜区脑膜瘤的供血主要来自颈外动脉系统或颈内动脉海绵窦段发出的分支。手术操作过程中可能涉及的大血管有颈内动脉、基底动脉、大脑后动脉和小脑上动脉、小脑前上动脉和小脑前下动脉。肿瘤可将上述血管推挤移位或部分包裹，甚至全程包裹。要将肿瘤与血管分离开首先明确血管的走行，充分瘤内切除减压后显露血管方位，创造足够的操作空间和直视条件，尽可能顺血流方向，从动脉血管近端向远端分离，同时尽量避免过度牵拉血管，应遵循从动脉血管上去分离肿瘤的原则。由于动脉血管有一定弹性，外鞘相对光滑，大多数情况下肿瘤可比较彻底从血管上剥离。对于有穿支血管被包裹的情况，难以分离时不必勉强，宁可残留小块肿瘤也不可损伤重要血管特别是穿通支。影响手术结果的另一个因素是脑干的受侵犯程度，按照Kawase等提出的肿瘤对脑干的压迫可以分为三级：一级，肿瘤对脑干产生推挤，但两者之间的蛛网膜界面存在，没有或者仅能轻微程度蛛网膜下腔侵犯；二级，肿瘤侵犯蛛网膜下腔并包裹软脑膜动脉，使肿瘤与脑干间的蛛网膜界面消失；三级，肿瘤造成脑干软脑膜破坏，与脑干之间无明确蛛网膜界面，甚至浸润至脑干内，脑干出现瘤周水肿。当肿瘤与周围血管、神经关系相对简单，与脑干间蛛网膜界限存在时，可以做到肿瘤全切除，但当肿瘤对脑干的压迫达到二级或三级时，若强行从脑干上分离肿瘤，不可避免会造成脑干挫伤，引起严重并发症，可残留肿瘤薄层于脑干上，达到脑干充分减压目的即可。神经减压也应适度，尽量避免电凝的热刺激造成神经麻痹。若神经被肿瘤推挤移位，可用棉片缓慢推离粘附其上的肿瘤；若神经被肿瘤完全包裹，少量残留也在可接受范围内。

　　岩斜区脑膜瘤的手术入路虽多，但各有优缺点，很难有哪一种入路是完美的，这就要求我们熟知常用入路的适用范围。在手术处理岩斜区脑膜瘤时，合适的手术入路可以提供良好的显露，为尽可能全切除肿瘤打下基础。手术入路的选择应体现“简单、低侵入性”的理念，不要一味追求入路的复杂性。临床上常用的一些经典入路，经过改良和探索，可以达到很好的效果。此外，岩斜区脑膜瘤自身的特征也可影响最终的切除程度及效果。当肿瘤过大，质地过硬，血供丰富时，是很难完成全切除的。后循环参与供血的肿瘤，脑干软脑膜可能受累，应适当残留，以免过分剥离肿瘤时造成脑干缺血。质地软的肿瘤较容易吸除，有些肿瘤虽然巨大，但质地一般，血供不太丰富，与血管及脑干关系不太复杂，可以尝试全切除。血供丰富的岩斜区脑膜瘤，应按富血管肿瘤的要求切除，尽可能行术前栓塞，可有效减少术中出血，降低手术难度。Samii M等提出首先通过枕下乙状窦后-内听道上入路切除后颅窝肿瘤行脑干减压，再行额颞入路切除主体位于中颅窝的肿瘤幕上部分完成视神经、动眼神经及颈内动脉减压来处理巨大的向幕上广泛发展的岩斜区脑膜瘤，也给我们提供了新的思路。

　　神经外科医生在手术治疗岩斜区脑膜瘤时，应首先分析患者各方面因素，包括年龄、体质以及肿瘤自身特征等，判断全切除的可能性，决定适当的治疗方案及手术入路。在实施手术过程中，应做到熟悉解剖结构，充分显露，能早期控制出血为佳，在血管、神经、脑干减压过程中，尽量在直视下操作，做到牵拉有度，钝、锐性分离相结合，快、慢相结合。始终控制好手术进程，平衡好切除成果和付出代价，做到取舍有度。不要过分强调肿瘤的全切除，应在保留患者神经、血管功能的前提下最大限度切除肿瘤，提高患者的生活质量。