摘要：目的：探讨卵巢幼年型粒层细胞瘤的临床病理特点、诊断及鉴别诊断。方法：回顾本院诊治的8例卵巢幼年型粒层细胞瘤的临床、病理特征及免疫表型特点，并进行随访获知其预后情况。结果：8例卵巢幼年型粒层细胞瘤患者发病年龄为6岁~21岁，平均年龄为15.1岁。临床主要表现为腹部包块，腹水及女性假性性早熟。巨检表现为囊实性肿块。光镜下肿瘤细胞呈实性巢状，片状弥漫性排列，部分可排列成多个圆形或椭圆形大小不等的滤泡，少数可形成巨滤泡结构，有的滤泡腔内还可见均质红染物质。瘤细胞呈圆形、多边形，中等大小或较大，胞质丰富，空淡或微嗜酸性，核圆形，染色质均质状，无明显核沟，有一定异型性，可见核分裂象。免疫表型：瘤细胞均表达inhibin-α、CD99、vimentin，部分病例Melan-A、Calretinin、S-100阳性，瘤细胞不表达CKpan、EMA、PLAP、Syn和CgA。结论：卵巢幼年型粒层细胞瘤非常少见，属于低度恶性肿瘤，预后较好。确诊依赖于临床特点、组织形态学及免疫组化标记。病理诊断时要与卵巢的成人型粒层细胞瘤、高钙血症型小细胞癌、类癌、无性细胞瘤等肿瘤相鉴别。

　　关键词 幼年型粒层细胞瘤 卵巢 免疫组化 诊断 鉴别诊断

　　卵巢粒层细胞瘤(granulosa cell tumor, GCT)
是一种较少见的卵巢性索-间质来源的低度恶性肿瘤，约占卵巢全部肿瘤的0.6％~3％[1,2]，从新生儿到绝经后妇女都可以发生。按其临床和病理特点将其分为两个亚型，即成人型粒层细胞瘤(adult
granulosa cell tumor, AGCT)和幼年型粒层细胞瘤(juvenile granulosa cell tumor,
JGCT)。其中JGCT更为少见，仅占所有GCT的5％，其绝大多数(约97％)发生在30岁以前[1,2]。由于JGCT较为少见，其相关的病理学文献报道较少[3]，国内检索文献多为个案报道[4~7]。为了更好地认识JGCT，本文收集了8例，探讨其临床和病理特征、诊断与鉴别诊断、治疗和预后，并结合文献复习报道如下。

　　1 、材料与方法

　　收集南京军区南京总医院病理科1999~2008年间诊治的JGCT
8例，复习相关临床病理资料并重新阅片。病理诊断分型依据2006年版WHO乳腺及女性生殖器官肿瘤病理学和遗传学中的定义和相关标准[8]。肿瘤标本均经4％的甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，切片厚4um，HE和免疫组织化学染色。免疫组织化学标记采用EnVision二步法，高温高压抗原修复，DAB显色。所选一抗：CD99(克隆号12E7)、Inhibin-α(克隆号R1)、Calretinin(克隆号DAK-calretl)和S-100(Polyclonal)均购自Dako公司;Vinmentin(克隆号V9)、EMA(克隆号ZCE113)、PLAP(Polyclonal)、CKpan(克隆号AE1/AE3)和CgA(克隆号LK2H10)购自Zymed公司;Syn(克隆号27G12)购自Novocastra公司;
Menlan-A(克隆号A103)购自Neomarkers公司。EnVision检测试剂盒和DAB显色试剂盒均购自丹麦Dako公司。其中1例还进行了常规电镜制片，透射电镜观察(JEOL-1011型透射电镜)。

　　2 、结果

　　2. 1 临床资料
8例JGCT患者中年龄最小的6岁，最大21岁，平均15.1岁，10岁以下2例，10-20岁4例，20岁以上2例。主要临床症状表现为腹部包块的有2例，下腹胀痛2例，闭经1例，月经量稀少1例，双侧乳腺增大1例，2例合并有腹水。发生于左侧卵巢者5例，右侧3例，其中2例对侧卵巢有多发性滤泡囊肿。患者均接受肿瘤切除术并剥除对侧囊肿。3例本院手术患者按国际妇产科联盟(FIGO)分期标准进行分期：Ⅰa期2例，Ⅰc期1例(5例为会诊病例缺少临床分期)。随访：5例获得完整随访资料，随访时间为2~7年，均健在。

　　2. 2 病理检查
肿瘤直径5~19cm，平均12cm，切面大部分实性，伴部分囊性，质软，灰白色，部分灰黄。肿瘤发生于左侧者5例，右侧者3例。组织学表现为肿瘤细胞呈实性巢状、弥漫片状排列(图1)，并可形成多个圆形或椭圆形大小不等的滤泡(图2)，部分呈巨滤泡结构(图3)，有的滤泡腔内见均质淡伊红物质(图3)。瘤细胞呈圆形、多边形，中等大小或偏大，胞质丰富，空淡(图4)或微嗜酸，核圆形，染色质均质状，无明显核沟，有一定异型性(图5)，核分裂象可见。灶性间质有水肿。免疫表型：8例JGCT中，瘤细胞inhibin-α(图6)、CD99(图7)、vimentin(图8)均阳性，5例Melan-A、Calretinin阳性;4例S-100阳性;瘤细胞不表达CK、PLAP、EMA、Syn和CgA。电镜观察：对1例JGCT进行了透射电镜观察，见肿瘤细胞排列紧密，间质成分较少。瘤细胞多边形，形态较一致，细胞间有发育不良的桥粒样结构，胞质丰富，细胞器较少。滑面内质网常见，偶见成束分布的中间丝。核卵圆形，常染色质丰富，部分细胞有核仁。

　　3 、讨论

　　3. 1 概述
JGCT于1977年首先由Scully[9]提出，是一种非常少见的卵巢性索-间质肿瘤，仅占GCT的5％。我科1999~2008年间诊治的GCT共有35例，其中8例为JGCT，占GCT的22.8％，远远高于文献报道的比例。因本组8例JGCT中有5例为外院会诊病例，这可能是因为基层医院的病理科医生对JGCT的临床病理特征认识不够，故不能明确诊断而请上级医院会诊，导致统计的发病率比例偏高。JGCT属于低度恶性肿瘤，其绝大部分(97％)发生在30岁以前[2,13,14]。Young等[2]报道44％的JGCT发生在10岁以前，34％发生在10~20岁，18％见于20~30岁，临床以腹部包块和雌激素增多引起的相关临床症状为主要表现。80％青春期前患者可出现女性同性性早熟[2,11]，包括乳房发育、阴道流血、阴蒂肥大、长阴毛、腋毛和外生殖器的发育，育龄期和年龄较大者可出现月经不规则、盆腔包块、腹痛、腹胀等[2,10,11,12]，极少数患者分泌雄性激素出现男性化现象。本组8例，年龄为6~21岁，平均15.1岁，主要表现为腹部包块、下腹坠胀、闭经、月经量稀少及女性同性性早熟。JGCT的大体形态无特征性，与AGCT相似，肿瘤多为单侧，约5％为双侧性，2％伴有卵巢外播散[2]。肿瘤一般体积较大，平均直径可达12.5cm，表面光滑。切面呈黄色至褐色，可为实性、囊性或囊实性，少数瘤体可自发性破裂，临床上也可伴有腹水。少数体积较大的肿瘤可发生灶性出血、坏死。本组8例JGCT均为单侧卵巢肿块，平均直径为12cm，呈囊实性，切面黄色，3例患者伴有腹水。另外有文献报道JGCT患者同时伴有Ollier
(内生性软骨瘤病)及Maffaccis病(内生性软骨瘤病及血管瘤)[15]。GCT的病因尚不清楚，有研究发现，人类GCT在12、14和22号染色体上存在着细胞遗传学的异常[16]。国内陈静等[17]作者曾对JGCT的遗传学研究进展作过综述，JGCT的染色体是不稳定的，遗传学中染色体的不稳定很可能是JGCT的高危因素。本组报告的8例JGCT，其中3例为亲姐妹，发病年龄为19~21岁，是否提示JGCT的遗传学意义有待进一步研究。

　　3.2 病理特征
JGCT的病理特点与AGCT有很大的不同。JGCT的瘤细胞呈实性结节状，弥漫片状排列，还排列成多个圆形或椭圆形大小不等的滤泡，部分形成巨滤泡结构，有的滤泡腔内含嗜酸性或嗜碱性液体。瘤细胞呈圆形、多边形，中等大小或偏大，胞质丰富，空淡或微嗜酸，核圆形，染色质均质状，深染，缺乏AGCT常见的核沟和Call-Exner小体。常见核异型，易见核分裂象(高者可>5/10HPF)。间质为纤维卵泡膜细胞和成纤维细胞成分，可伴不同程度的黄素化和间质水肿[15]。免疫表型：瘤细胞弥漫表达Inhibin-α、CD99和vimentin，部分表达S-100、Melan-A和Calretinin。而癌胚抗原和上皮膜抗原阴性。本文报告的8例JGCT，完全具备上述特征。本组1例电镜下观察可见多边形瘤细胞间有桥粒样结构，瘤细胞胞质丰富，细胞器较少，滑面内质网常见，偶见成束的中间丝，核卵圆形，常染色质丰富，这些超微结构特点均符合卵巢粒层细胞肿瘤。

　　3. 3 鉴别诊断

　　3.3.1 高钙血症型小细胞癌
好发于儿童和年轻女性，临床上以高钙血症为主要表现，而JGCT有雌激素增高的表现。50％的小细胞癌就诊时就发生了卵巢外转移，这在JGCT非常少见。小细胞癌的细胞核大小形状不一，异型性明显,染色较深，易见大量核分裂象，且常为病理性核分裂象。免疫表型：JGCT的Inhibin-α阳性，小细胞癌则表达CK，故Inhibin-α阴性可鉴别之。

　　3.3.2 类癌
岛屿状结构的类癌与巢团状排列的JGCT易混淆，但类癌的细胞境界清楚，胞质嗜酸、颗粒状，核比JGCT的更规则，更圆。免疫表型：类癌细胞表达Syn和/或CgA，而Inhibin-α阴性,以此可以区别。

　　3.3.3 成人型颗粒细胞瘤(AGCT)
大体形态及免疫表型两者极为相似，鉴别主要依据发病年龄及组织学形态。AGCT主要发生在中年至绝经后妇女，而JGCT多见于青春期前女性;组织学上，AGCT瘤细胞胞质较少，核圆形或卵圆形，可见纵行核沟，瘤细胞排列成多种形式，最常见的是含Call-Exner小体的微滤泡结构。JGCT的瘤细胞中很难找到核沟和Call-Exner小体，而且瘤细胞有一定异型性，并可见较多核分裂象。

　　3.3.4 无性细胞瘤
常见于幼女和青年妇女，肿瘤体积也较大，组织学上亦有相似之处，但无性细胞瘤瘤细胞成团或索状排列，瘤细胞较大，呈多边形，一致性，胞质更加透亮，核仁明显，且间质内有灶性或散在的淋巴样细胞浸润，这与JGCT组织学形态有区别。两者的免疫表型是一重要鉴别点，无性细胞瘤表达PLAP和CD117，而Inhibin-α阴性;JGCT不表达PLAP和CD117，而Inhibin-α阳性。

　　3.4 治疗和预后

　　众多研究表明，JGCT的预后与就诊时的临床分期、肿瘤大小、有无破裂、瘤细胞的异型性、核分裂象多少、残余病灶的大小有关。其中临床分期是最重要的，如果是早期诊断(临床Ⅰ期)则预后较好，少见复发。而进展期肿瘤(
临床Ⅱ期以上)，即使彻底地清除了病灶，预后仍较差，患者多在1年内复发。另外，当肿瘤组织中核分裂象较高( ≥5
/10HPF)、肿瘤直径超过10cm、包膜不完整、残余病灶多以及复发的患者，预后均较差。发生在幼年的JGCT预后较发生于成年人的JGCT预后好。JGCT的治疗仍以手术为主，对于临床I期的患者，单纯手术切除肿瘤是一种有效的治疗手段，约90％的患者可获得治愈[2,11,12,15]。有生育要求的患者可行单纯肿瘤切除或患侧附件切除术，对侧卵巢可剖检。多数学者主张对于中晚期及复发的患者，术后应尽快辅以铂类为主的化疗，可以有效地改善患者预后。本组8例患者均进行了手术治疗，因患者年轻，有生育要求，行患侧附件切除，对于对侧卵巢有囊肿的，行囊肿剥除术。3例本院患者，术后临床分期均为Ⅰ期，2例Ⅰa期，1例Ⅰc期，术后给予PVB方案(顺铂、长春新碱、博来霉素)腹腔、静脉联合化疗，共进行了三个疗程。5例获得随访资料，分别随访2~7年，除上述3例行三个疗程的PVB方案化疗外，另2例术后未行任何治疗，目前5例均健在。JGCT虽然是一种低度恶性肿瘤，但部分病例仍可复发或/和转移，所以了解JGCT的临床病理特点，制定合理的治疗方案，对于预防肿瘤复发和提高患者的生存质量是我们今后努力的方向。