胃间质瘤（ gastric stroma l tumor,  GST ）是胃肠道间质瘤（ gastro intestinal strom altumor,  GIST） 中最常见的一种， 也是间质来源肿瘤中最常见的肿瘤。1983 年M azur和C lark首先提出GIST 的概念， 到 1998年H irota等 发现G IST 存在酪氨酸蛋白激酶受体（ ck it） 的突变及其原癌基因蛋白CD117的表达， 才逐渐使人们对G IST 的起源、免疫表型特征和组织学诊断标准有了较明确的认识， 将其视为一种非上皮源性临床实体瘤， 以多起源于消化道、原癌基因蛋白CD117 表达阳性、富有梭形、上皮形、或偶见多形性细胞为特征。GST 约占GIST 的60％ ~ 70％, 远高于小肠的 20％ ~ 30％ 、结直肠的5％ 、以及食管、网膜和肠系膜的不足5％ 。尽管从病理及免疫组织化学上胃间质瘤和消化道其他部位的G IST 具有共性， 但在临床特性、治疗和预后方面存在很大不同， 因而对胃间质瘤的诊断和治疗， 应引起临床足够的重视。
　　一、GST的临床诊断GST 临床表现缺少特异性， 肿瘤较小时（ < 5 cm ）往往没有任何临床症状， 肿瘤较大时（ > 5 cm ）可出现上腹部不适、隐痛， 上消化道出血或黑便， 大多患者以出血为首发症状  。
　　GST 的临床诊断主要依靠胃镜、消化道造影、CT、和正电子发射计算机断层扫描（ PETCT ）检查等。胃镜可发现黏膜下隆起性肿物， 一般黏膜表面光滑， 中心部位可见凹陷或溃疡， 活检往往难以取到瘤组织， 因而病理常回报慢性炎症。
　　超声内镜术前诊断极有意义， 可明确肿瘤大小和范围， 近年来有报道在超声内镜下细针穿刺活检并行免疫组织化学检查可明确诊断  。消化道造影检查可发现胃腔外在压迫或充盈缺损， 有时可见到小的龛影。CT 常表现为内生型或外生型肿物， 密度不均匀， 中心部可有坏死囊变， 实性部分可有轻中度强化， 部分出现点状钙化灶。
　　GST的组织学上一般根据细胞形态、细胞密度、细胞分裂象三大主要指标判断肿瘤的恶性风险度。G IST 的细胞形态学特征一般有 3个亚型， 纺锤细胞型（ 70％ ）、上皮样细胞型（ 20％ ）和混合型（ 10％ ） 。但部位不同， 细胞形态学特征也不同。GST多为纺锤细胞型和上皮样细胞型  。细胞密度较高的肿瘤恶性风险度较大。目前认为细胞分裂象是最为重要的风险指标，  > 5个/50 HPF时，恶性风险度显着增高。
　　免疫组织化学诊断对GST 是十分重要的， 因为 90％ ~ 95％ 的GST 具有 ck it基因的突变及其蛋白CD117的表达， 因而一旦CD117表达阳性， GST 的诊断就不难确立。但CD117阴性不能排除GST 诊断， 在CD117阴性的GST 中，  75％ 为蛋白激酶C  theta（ protein k inase theta,   PKCtheta）阳性， 44％ 为跨膜糖蛋白CD34阳性， 40％ 为平滑肌肌动蛋白（ sm ooth m ucle actin,  SMA ）阳性， 这些都可以作为GST的辅助诊断指标  。
　　GST的恶性风险度评估主要依据肿瘤大小及细胞分裂象， 根据美国国立卫生研究院（ N IH ）于2002年发表的评估标准 , 肿瘤< 2 cm, 分裂象< 5 /50 H PF为极低风险度； 肿瘤2~ 5 cm, 分裂象 5 /50 H PF为低风险度； 肿瘤< 5 cm, 分裂象6~10 /50 HPF, 或肿瘤5~ 10 cm, 分裂象 5 /50 H PF 为中等风险度； 肿瘤> 5 cm, 分裂象> 5 /50 HPF, 或任何肿瘤> 10 cm, 或任何肿瘤分裂象> 10 /50 HPF均为高度恶性风险。外科医师熟练掌握该评估标准十分重要， 因为无论是手术时机或方式的选择、手术切除度的判断、术后治疗原则的确立、以及患者预后的判断等， 均需根据该标准进行评估。
　　Papalambros等于 2010年报道肿瘤< 2 cm, 分裂象< 5 /50 H PF的极低风险度GST, 于术后 8年仍发生胃肠吻合口的复发。因而临床认为， GST 都具有复发和转移的风险， 一般以肝转移（ 65％ ）、腹膜转移（ 50％ ）、或肝脏和腹膜转移同时存在（ 20％ ）为主， 淋巴转移罕见  。以上特点决定了GST 临床治疗方法的选择。
　　二、GST的外科治疗外科治疗是GST 的首选治疗手段。外科手术治疗的指征是： 肿瘤< 2 cm 时，可以临床观察， 但应知会患者尽管肿瘤较小也不能排除恶性风险， 因而需定期观察；  > 2 cm 的肿瘤强烈建议手术治疗  。手术切除的原则是保证切缘阴性的整块（ en bloc）切除（ R0切除）， 同时避免肿瘤破溃及肿瘤细胞的腹腔种植。
　　手术方式的选择要根据肿瘤的大小、部位及其与周围脏器的关系来决定。一般较小的肿瘤且位置允许的情况下， 可采取局部切除或楔形切除术， 切缘一般应距离肿瘤边缘1~ 2 cm, 必要时应送冰冻病理确认切缘阴性。肿瘤较大或部位靠近贲门或幽门时， 推荐采取胃部分切除术。位于小弯侧的较大肿瘤， 必要时可采取全胃切除。多宗病例分析指出， 局部切除和胃部分切除术后， 患者生存期没有明显区别  。肿瘤紧密粘连周围脏器、网膜等组织时， 建议连同所粘连脏器或组织的整块切除。局部淋巴结肿大时应一并切除， 但不推荐常规区域淋巴结清扫。
　　腹腔镜手术适用于肿瘤较小、肿瘤局限、术中肿瘤破溃可能性不大的GST, 手术原则同上， 必要时可借助内镜超声确定切缘。内镜下或腹腔镜下的肿瘤挖除或剔除术式不予提倡。
　　一般< 5 cm 的低中风险度GST行R0切除后能获得 50％ ~ 80％ 的5年生存率  。但对于> 5 cm 的中高风险度GST 来说， 单纯的R0切除则难以达到根治目的， 术后复发转移率高达半数以上。大多复发发生在术后2年内， 肝转移和腹腔内转移临床最为常见， 因而术后定期超声或CT 复查十分重要。对于高中风险度GST, 推荐术后每 3~ 4个月复查至 3年， 后每 6个月复查至5年， 再后每年复查一次； 极低和低风险度GST, 推荐每6个月复查至5年。
　　三、外科联合靶向药物治疗伊马替尼（ im atinib, G leevec）的问世， 使G IST 的临床治疗发生了划时代的变化。大约95％ 的GST 含有酪氨酸激酶 ck i,t 且肿瘤生长需要该酶的活化， 伊马替尼是酪氨酸激酶抑制剂， 能够靶向阻断 ck it介导的下游信号转导， 达到抑制肿瘤生长的目的。2000年首次应用于治疗G IST 并获得显着疗效，  2002 年美国 FDA正式批准作为G IST的标准用药， 经临床验证， 有效率高达75％ ~ 80％ 。
　　对于肿瘤较大、术中肿瘤有破溃、中高风险度的肿瘤均应术后辅助伊马替尼治疗， 一般能够有效的防止肿瘤复发， 提高无复发生存时间（ recurrencefree surviva,l  RFS）。ACOSOG（ Z9001）研究表明， 伊马替尼400 m g /d, 对所有大小的肿瘤均能有效提高无复发生存率， 较大的肿瘤（ > 10 cm ） 更为明显， 但未观察到总体生存率的提高  。治疗的时间问题仍有争论， 一般认为至少连续用药2年停药。然而临床观察到停药1年后仍有复发的病例， 因而， 目前对于肿瘤抗药性问题， 以及是否能有效的提高治愈率和总体生存率的问题仍存在争论  。如停药后复发， 建议首选手术治疗， 术后辅助用药， 因为手术减低肿瘤负荷后， 患者仍可从伊马替尼治疗中获益， 并减缓肿瘤抗药性的时间。如失去手术机会， 可加大用药剂量至600 m g /d, 或改用二线药物舒尼替尼（ sun itin ib,  Sutent）。舒尼替尼是新上市的多靶点药物， 65％ 的伊马替尼耐药患者可从舒尼替尼治疗中获益。伊马替尼新辅助治疗（ neoad iuvant therapy）： 新辅助治疗可用于肿瘤较大且已明确肿瘤周边侵犯而难以达到R0切除、或手术可能严重损害周围脏器功能的患者， 除此之外一般不推荐。实施新辅助治疗需严格判断是否能达到肿瘤缩小、临床降期的疗效， 因而新辅助治疗前后应定期CT 或PETCT 评估， 选择最佳时机实施手术治疗。伊马替尼起效一般在开始用药后4~ 6个月， 如肿瘤缩小， 一旦能够安全手术切除应及时手术， 而不应等待伊马替尼的最大疗效。一般应在用药12个月内及时手术， 以免不必要的治疗、加快耐药、或延误手术治疗时机。