[摘要]　目的 正确理解妇科微创手术。方法　通过对妇科手术的三种方式（腔镜、阴式及经腹）的优、缺点的进行分析、比较，从而正确理解妇科微创手术的含义。 结果　三种妇科手术方式均各有利与弊。结论  这三种妇科手术方式均不可由一种替代其它两种，微创可贯穿于任何一种手术方式其中。
　　[关键词]　微创；腔镜手术； 阴式手术；经腹手术
　　随着社会的高速发展，广大妇女患者已经不仅仅满足于治好疾病，而且对手术带来的创伤和痛苦的大小，及伤口的美观也有很高的要求。微创的概念是：在进行医学干预过程中，保持机体最佳的内环境稳定状态或将干扰患者内环境稳定的因素降至最低。以最小的组织器官损伤、最轻的炎症反应、最理想的瘢痕愈合达到最好的治疗效果，即微创应体现在对病人进行诊治的每一个环节中。通俗的讲就是切口小、创伤小、出血少、痛苦小、手术时间短、恢复快等。微创是一种观念、一种理念、一种原则，而不是手术方式的一种，微创贯穿于手术始终，它体现在一针一线，一招一式。妇科的手术入路有三种：开腹（包括开腹小切口）、阴式和内镜，这三种手术入路或手术方式均可贯彻微创观念。
　　一、手术入路之一：内镜手术1、腔镜是传统手术与现代电子信息技术、光导工艺技术结合的产物,也是现代最先进科学技术与现代医学结合的产物，腹腔镜手术是医生运用集光学、计算机、超声、机械等技术的特殊腹腔镜器械进行的手术。已有100多年的历史。20世纪90年代初期腹腔镜手术率为25％，至末期达75％。随着手术器械、设备的不断改善,手术操作技巧的不断提高与成熟，腹腔镜手术已成为使用最广、效果最佳、最有发展前景的“微创妇科”手术，已取代了大多数传统妇科开腹手术。现已广泛运用于黄体破裂、宫外孕、急性盆腔炎、盆腔囊肿、卵巢囊肿蒂扭转等妇科急腹症的诊断和处理，以及子宫内膜异位症、子宫切除术、子宫肌瘤剔除术等多种妇科疾病的治疗，随着腔镜技术的成熟，应用范围逐渐拓宽，孙大伟报道成功为1例42岁的患者采用腹腔镜技术施行子宫悬吊术，与传统开腹手术相比，具有手术操作入路简单，悬吊位置明确，创伤小，痛苦少，手术时间短，恢复快等特点。当今国外腹腔镜手术早已普及,国内各大医院也相继开展,发展很快,取得了明显的成果。这是腹腔镜手术发展的必然趋势和潮流的必然结果。
　　对于腹腔镜手术的分级既往有详细的描述,Ⅰ级:即腹腔镜检查;Ⅱ级:附件手术,包括宫外孕、卵巢囊肿剥出或切除,筋膜内子宫切除术;Ⅲ级:子宫肌瘤挖出术,重度子宫内膜异位症、子宫次全、全切除术;Ⅳ级:盆腔淋巴结切除术、膀胱颈悬吊术、骶前神经切断术等复杂手术。我院自80年代开展腹腔镜检查及手术至今已经有30年历史了，从无到有，从最简单的腹腔镜检查术开始到宫外孕休克型的腹腔镜手术，以及现在逐渐发展并壮大的腹腔镜下妇科恶性肿瘤的治疗，比如腹腔镜下的盆腔及腹主动脉旁的淋巴结清扫、完全在腹腔镜下的广泛子宫切除等，还有骶前神经切断术治疗慢性盆腔疼痛，腹腔镜Burch膀胱颈悬吊术治疗张力性尿失禁等等。所有手术均取得满意的临床效果，无死亡及致残等严重并发症。
　　近来发展起来的注水腹腔镜(THL)除具有标准腹腔镜准确、安全的优点外，还具有快速、不需住院可在门诊完成、更为微创、不需全麻、患者耐受性好、费用低廉等优点，其与标准腹腔镜一样，能直视盆腔内子宫体后方、输卵管、卵巢及其周围的病变，能准确判断输卵管扭曲、增粗、伞端病变；卵巢是否存在多囊；盆腔有无粘连以及是否有子宫内膜异位症等。THL因介质为生理盐水，输卵管漂浮在水中，因此比标准腹腔镜更易于发现纤细、薄层的粘连，尤其是输卵管伞端的轻微粘连。Sobek等研究发现无症状盆腔粘连占被检不孕患者的16％，5.2％的被检者为I级子宫内膜异位症，仅15.7％因输卵管阻塞、重度粘连而需进行标准腹腔镜检查和治疗。胡小良等研究显示THL81．8％的不孕患者避免腹腔镜手术，如同时行宫腔镜插管通液术可使47．6％的原发不孕患者和50％的继发不孕患者双侧或单侧输卵管通畅”，胡小良等亦施行了10例经阴道注水腹腔镜下卵巢打孔术。Van等应用THL检查不孕患者的盆腔来预测患者的自然妊娠能力，认为THL相比于标准腹腔镜用于对自然妊娠率的预测是可行的。THL不能发现宫体前方的病变，且当盆腔粘连严重时不能进行THL检查，故THL存在一定的漏诊率。但是，宫体前方的病变是否与不孕有关尚无定论。其妊娠率与标准腹腔镜卵巢打孔术后的妊娠率基本相同，术中使用5Fr操作孔的Trocar，用双极电凝针经操作孔进行卵巢打孔，术毕阴道壁穿刺孔不缝合。术Gordts S等报道了39例THLOD，除去6例失访病例，33例中有25例妊娠，平均受孕周期为7.2月，认为经阴道注水腹腔镜是不同于标准腹腔境的又一治疗多囊卵巢综合征的有效手术途径
　　2、官腔镜是一种新兴的微创妇科诊疗技术，其实质上是一种纤维光源内窥镜，包括官腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统。可用于诊断、治疗和随访子宫腔内病变。宫腔镜不仅能确定病灶存在的部位、大小，外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性，更新、发展和弥补了传统诊疗方法的不足。宫腔镜检查及手术的适应证也分为最佳适应证、一般适应证和相对适应证3类，（1）最佳适应证：包括功能失调性子宫出血、功血、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫腔粘连、宫腔内异物和子宫畸形。环形电极与滚球联合应用的宫腔镜子宫内膜切除术为第一代子宫内膜去除技术，是当前最常用的，也是功血宫腔镜手术的标准术式[10]。宫腔镜是诊断宫腔畸形和宫腔粘连的最佳手段。（2）一般适应证：包括不孕症、早期黏膜下子宫肌瘤、异位妊娠以及进行输卵管绝育或与其它微创治疗联合应用；通过宫腔镜向输卵管内插入微小装置堵塞输卵管，作为绝育手段取得成功。宫腔镜与其它微创治疗手段联合应用，将成为今后宫内治疗的趋势。（3）相对适应证：包括难度较大的子宫肌瘤的宫腔镜手术，如黏膜下肌瘤直径>5cm，或多发性黏膜下肌瘤，子宫肌层宫内节育器片断残留、子宫内膜非典型增生、早期局限性子宫内膜的治疗等。Marchetti等回顾分析181例子宫内膜癌患者，官腔镜诊断的敏感度93．1％、特异度99．9％、阳性预测值99．6％、阴性预测值98％；而联合定位活检其敏感度和特异度可提高到96．5％和100。O％。认为宫腔镜在发现子宫内膜癌方面尤其是在癌仅限于粘膜表面时有非常重要的作用[11]。宫腔镜手术可诊断和治疗多种疾病，如妇女的功能失调性子宫出血、粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫内节育环和流产后胚胎组织残留等。经官腔镜治疗后不仅使原来靠传统方法需切除子宫的患者避免了开腹手术，同时还可保留子宫，对伴有出血性疾病的患者如血小板减少症、血友病及白血病等宫腔镜手术也是安全的。
　　另外，我院新开展了中国第一例机器人妇科手术（子宫切除术），机器人辅助的妇科手术10年前开始进行尝试，近3年才在欧美国家获得比较广泛的应用，并逐渐被临床医师认识和接受，目前，在国际上以da Vinci系统为平台的机器人辅助妇科手术已经逐步应用于临床，并展示了广阔的应用前景。机器人手术系统为术者提供了，高分辨率的三维立体视觉，克服了普通腔镜手术二维图像的缺点，使术者对于术野有了深度和距离感，具有开腹手术所具有的视野，提高了辨别能力和手术精度；而放大10一15倍的图像，义能使术者具有显微手术的视野。机器人手术系统配备的EndoWrist腔镜手术器械模仿人手腕的动作，具有7个自由度的活动范围，超过了人的手腕动作范围。更超过-r普通腔镜的4个自由度动作，能够精确完成切割、分离、缝合和打结等手术步骤。特别是在深窄的空间中，能精确地完成高难度动作。由电脑控制的手术系统可以过滤人手的抖动，控制力超过人手。上述优点使机器人手术系统同时结合了开腹手术、腔镜手术、显微手术的优点，增加了手术精确度，减少了损伤，加快了患者术后恢复的速度。同时也必须认识到，机器人手术系统的应用并不是要取代外科医师，机器人手术系统不可能具有外科医师的解剖知识和手术经验，只能是进一步强化和提高外科医师的技能。目前，机器人手术系统仍然有一定的局限性。首先，机器人手术系统仍然没有对组织的触觉；第二，相对普通腹腔镜器械所具有的各类电外科和超声器械，机器人手术系统的器械仍然较单一，功能也有待改善；第三，机器人手术系统仍较庞大，需要进一步小型化；第四，机器人手术系统的费用较开腹手术和腹腔镜手术高。
　　二、手术入路之二：阴式手术阴式手术在妇科手术中具有非常重要的地位，具有许多比开腹及腹腔镜手术更多的优点。首先,经阴道手术与腹腔镜同样具有微创手术的特点,手术入路完全避开腹壁,甚至连腹部微小切口都没有。其次,阴式手术的入路及操作均局限在盆腔最低部位,多数卵巢肿瘤由于解剖学及重力学关系均座落于盆腔底部,进入盆腔后,不需要将肠管及大网膜拨开即可暴露肿瘤。如果肿瘤位置较高,可由助手经腹部耻骨联合上向下按压肿瘤上界,待肿瘤下降后,即可窥见并钳夹肿瘤下缘。因而,对腹腔其他脏器几乎没有干扰。第三,该手术操作简便、快捷,手术全过程都在直视下近距离操作,即便肿瘤有粘连,也可以有效地清楚的分离粘连,避免了腹腔镜的气腹及镜下远距离操作的复杂性并节省手术时间。第四，在剥除卵巢囊肿时,无论是经腹还是镜下操作,均易致囊壁破裂,内容物污染腹腔。而在阴式手术中，在剥除肿瘤时即使发生破裂,瘤内容物也只能顺势从阴道流出,而不会逆行污染腹腔。第五，由于创伤小，对腹腔干扰小，手术时间短，故术后恢复快、术后病率低。多数患者术后不到24h 即可排气、进食。最后，该手术费用低，无需特殊器械与设备，易于掌握与推广，尤其在腹腔镜设备欠缺的医院则更有意义。
　　多数卵巢良性肿瘤的治疗在有腔镜设备的医院已逐渐采用腹腔镜进行，该手术为患者带来的好处是显而易见的。但与经腹手术相比, 腹腔镜手术还存在着一些不足之处, 如手术时间较长, 费用较高, 大肿瘤操作较困难, 术中囊肿破裂的几率增多, 肿瘤取出困难等等。腹腔镜辅助下切除或剥除卵巢良性肿瘤后再经阴道取出或腹腔镜探明卵巢肿瘤及盆腹腔内情况后再经阴道切除肿瘤,以及腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术(TVH)，均得到较快的发展。作者认为，阴式手术安全、快捷、容易操作,可弥补腹腔镜手术的不足之处。阴式手术对腹腔、肠道的干扰较小，胃肠功能恢复较快，另外阴式手术腹部无切口，疼痛轻，贯彻了微创手术观念。
　　对于活动度较好的卵巢巧克力囊肿，可经阴道行囊肿剥除术。但因子宫内膜异位症的病灶可能不仅仅局限于卵巢，往往在膀胱、肠管等盆腔脏器、腹膜上广泛种植，因此笔者认为，如果术前高度怀疑为子宫内膜异位症者，不宜经阴道行巧克力囊肿剥除术。腹腔镜手术对子宫内膜异位症不仅可以较彻底的去处病灶，还可以全面的评价子宫内膜异位症的期别，对于术后的后续治疗（性激素治疗）有很好的指导作用，所以术前高度怀疑为子宫内膜异位症者，应选择腹腔镜手术。
　　妇科的三大恶性肿瘤：宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌的复发绝大多数首先发生于阴道残端或盆底部位，近两年我们科的妇科教授们做了多例这种病人，笔者得出的体会是：因为是复发性手术，顾盆腔粘连一般较重，经阴道复发肿瘤剥除可避免更远的路径和减少损伤肠管的发生，出血较少，手术时间也大为缩短，麻醉方式只需硬膜外麻醉甚至静脉麻醉即可（无需全麻），但是对术者的要求也很高，手术层次必须十分清楚，肿瘤的前方紧贴膀胱，后面靠近直肠，不小心就会损伤膀胱或直肠，特别是如果患者已经做过盆腔放疗的，更要谨慎行事所以当我们妇科大夫在施行这类阴式手术时，一定要量力而行。
　　至于盆底修复性手术，阴式手术的优点更是体现的淋漓尽致：传统的阴道前后壁修补、曼式手术，以及近期发展起来的借助于合成材料的经闭孔尿道悬吊术(无张力尿道悬吊器---吊带)、全盆修复术（补片、Prolift），均得到了很好的疗效。
　　近两年，我院已开展阴式广泛性子宫切除术达100例以上，阴式广泛性子宫切除术要求术者具有很好的局部解剖基础和高超的手术技巧，以及丰富的经腹进行广泛性子宫切除手术的经验。阴式广泛性子宫切除术对盆腔脏器干扰少，术后患者恢复快、并发症少，较经腹手术具有明显的优势，应该成为广泛性子宫切除术的首选术式。我们总结出的阴式广泛性子宫切除手术的经验是：①打好组织水垫，分离宫颈周围的穹窿阴道壁，形成“阴道袖套”：可减少因手术挤压造成肿瘤细胞脱落与扩散的机会；②切断宫骶韧带，使得宫颈易于下拉，有利于充分露手术野，在游离宫骶韧带时，需注意将直肠从宫骶韧带上分离，再切除宫骶韧带，以免损伤直肠。由于经阴道手术时宫颈的位置高，术野较窄，手术野的暴露不充分，成为开展经阴道广泛性子宫切除术的主要困难之一。若术中采用会阴侧切口，虽然拓宽了术野，但也带来了更多的外阴及阴道的损伤。我院的阴式广泛手术均无需会阴侧切口，Dargent[12]及国内学者谢庆煌也同意这一观点[13]。③解剖膀胱宫颈韧带，仔细游离输尿管隧道：游离输尿管隧道是经阴道广泛性子宫切除术的手术难点。在打开膀胱侧窝后，于膀胱宫颈韧带内触摸到输尿管，仔细游离膀胱宫颈韧带的内外侧叶，即可暴露输尿管膝部。为避免游离输尿管隧道时损伤输尿管，初学者可以在手术前为患者行输尿管插管，有利于术中暴露输尿管。
　　三，手术入路之三：经腹手术在腹腔镜及阴式手术逐步扩大的现代妇科手术领域中，我们应该如何对待妇科经腹手术呢？妇科经腹手术是妇科手术中最基本的、常用的术式，虽然经腹手术有切口大、不符合美观学、肠道骚扰大、恢复慢等诸多缺点，这种术式的优点也显而易见：有良好的术野及触觉，可以徒手操作，可多人联合实施手术，需要的医疗器械简单，医疗费用低等等。
　　任何手术都可能产生并发症，而微创手术就更应该避免和减少并发症。腹腔镜手术是器械依赖性手术,器械是否优良、灵巧、方便，一械多能、安全、可靠等对手术的技巧发挥、手术成败至关重要。腹腔镜手术虽属“微创”手术,但也是“有创”手术,不是“无创”手术，加之腹腔镜手术视野局限(镜头角度,二维空间)，不能直接触摸，无触觉感，器械功能多较单一，常需更换、繁琐取出、放入操作。操作不慎易发生脏器损伤。电凝器带电的能、激光光能也易造成意外损伤、气腹还有可能引起气栓、皮气肿、腹壁疝等并发症。因此,腹腔镜检查与手术有其局限目前还远不能完全代替传统的开腹手术。但随着器械的不断创新和改善，会逐渐减少风险，避免一些并发症的发生，如超声刀不带电，不会有电损，三维图像系统、显微腹腔镜、无气腹腹腔镜等的相继问世将大大提高手术效率，缩短手术时间，并能最大限度减少并发的发生。妇科腹腔镜手术的“初级”阶段发生的并发症多为“低级”问题，手术较为成熟后，一旦发生题则多为严重事件（泌尿道、肠道的损伤）。阴式手术的空间狭小，暴露困难，操作受限，尿道、膀胱，直肠毗邻前后，盆腔高位或肿物过大更增加难度。在这种情况下，所谓的“妇科微创手术”将有可能使“微创”变为“巨创”，后果严重。这种情况下将给患者不仅带来心理及生理上的创伤，而且还会带来巨大的经济负担。从微创角度出发，妇科腹腔镜手术所引发的并发症在妇科经腹手术中是很少甚至不可能发生的事情，一旦发生手术并发症，再小的腹部切口、再美的腹部外观等在我们的患者面前都将显得苍白无力！在这种情况下，在“医疗安全第一”的现代社会，经典的经腹手术，即使切口大一点，肠道骚扰大一些，创伤也随之增大，但是视野暴露清楚，还有手的精细触觉，很大程度上就可以避免一些内镜和阴式手术所出现的并发症，在这种意义上讲，经典的经腹手术还是有着非常重要和不可替代的作用。
　　现代外科手术领域正在发生巨大的变化，能否跟上由微创手术引发的医学观念变革极其重要。由于微创手术本身所需设备、器械或材料的特殊性，不可避免地导致了医疗费用的急剧上升，甚至造成了患者机体的“微创”，经济和心理上的“巨创”。所以微创手术在医学史上的地位，还需要从技术、经济等角度进行综合评估。我们的最终目标是将患者的负担减少到最低，无论是身体的，还是经济的。
　　总之，在现代妇科微创手术高速发展的今天，我们应真正掌握“微创”原则。妇科手术方式的选择主要有以下二要素决定：1、患者因素，包括年龄、身体状况、肿瘤大小及疾病性质等，以及其经济收入和经济状况， 2、医生因素，擅长的手术方式。患者的利益应（最少的经济代价、减少甚至消灭手术并发症）放在首位，在这二要素中找到最佳结合点，尊重生命，尊重科学，贯彻“微创”原则，决定最佳手术方式，达到真正意义上的“微创”。