前颅底脑膜瘤好发于前颅底中线部位的筛板和蝶鞍周围，分别称为嗅沟脑膜瘤和鞍上（鞍结节及鞍膈）脑膜瘤。大型或巨大型前颅底中线区脑膜瘤基底广泛，术前影像学检查常难以判断肿瘤的初始部位，单纯的嗅沟脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤诊断常常不能准确反映肿瘤累及的范围。我科1999年1月至2010年7月显微手术切除前颅底中线区大型脑膜瘤17例，效果满意，报告如下。
　　1、一般资料：本组男6例，女11例；年龄36~82岁，平均53、3岁；病程12 h一6年，除1例癫痫发作12 h来诊外，其余16例平均病程17个月。除1例高龄患者合并小脑梗死和高血压，1例合并糖尿病外，其余患者均未发现伴发疾病。
　　2、临床表现：头痛头晕10例，嗅觉减退或消失14例，视力视野障碍8例，记忆力减退4例，癫痫发作2例，双下肢乏力2例，小便失禁1例。
　　3、影像学资料：术前均行头颅CT和MRI检查，病灶均表现为典型的脑膜瘤影像学特征。肿瘤位于前颅底中线部位，呈镜像对称，5例见筛板骨质破坏，2例肿瘤突入筛窦内，1例跨过双侧蝶骨嵴长人中颅底并侵及鞍内。1例瘤内大块钙化灶，1例伴瘤旁自发血肿。肿瘤最大径5、0~9、0 cm，其中>7、0 cm者5例，平均6、4 cm。根据肿瘤三维直径的平均数计算肿瘤直径为4、7~7、3 cm，平均5、7 cm。
　　4、手术方法和手术入路：全麻插管后取仰卧位，头架固定。采用单额开颅经纵裂入路10例；双额开颅额下人路7例。
　　结果
　　肿瘤全切除（Simpson I、Ⅱ级）14例，近全切除3例。近全切除者2例为肿瘤侵蚀筛窦，1例为肿瘤广泛侵蚀双侧视神经和一侧大脑前动脉，为保留神经血管而残留少许肿瘤。近全切除的患者术后行γ-刀治疗。无手术死亡，无手术所致视神经、大脑暂动脉等重要神经血管损伤。
　　讨论
　　前颅底脑膜瘤早期临床症状多不明显，当患者发现嗅觉丧失或出现头痛、视力减退等症状时，肿瘤体积往往已经很大。位于中线部位的大型或巨大型前颅底脑膜瘤常呈对称性向两侧生长，肿瘤基底可广泛累及嗅沟、鸡冠、大脑镰、蝶骨平台、鞍结节、蝶骨嵴等部位，甚至破坏颅底骨质长入筛窦，单纯的嗅沟脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤等诊断常常不能准确地反映肿瘤累及的范围。目前，大型前颅底脑膜瘤的诊断标准国内外尚存争议，国内作者认为平均直径>5、0 cm为大型脑膜瘤，≥7、0 cm为巨大型；国外文献报道，肿氢平均直径>4、5 cm即为巨大型。
　　前颅底中线区大型或巨大型脑膜瘤的手术入路主要有双额开颅额下人路、单额开颅经纵裂人路、额外侧人路和翼点入路等。尽管近年来有学者采用内镜经鼻人路切除前颅底脑膜瘤，但是术后脑脊液漏等并发症使得内镜手术仍存在争议。显微外科手术仍然是治疗前颅底脑膜瘤，尤其是大型或巨大型脑膜瘤的主要方法。每一种显微手术人路各有其优缺点，双额开颅额下入路是前颅底中线区，尤其是巨大嗅沟脑膜瘤最早采用的手术人路，手术行双额大骨瓣开颅，结扎上矢状窦前1/3，抬起两侧额叶，优点是术野暴露充分，能够早期处理两侧嗅沟处肿瘤的基底；缺点是手术创伤大，牵拉致两侧额叶损伤多见，术后精神症状发生率高；两侧嗅神经不能保留，术后嗅觉完全丧失；额窦开放几率高，术后感染的可能性增加。随着显微神经外科技术的不断完善，双额开颅已经逐渐减少。Babu等提出经单额开颅切除大型嗅沟脑膜瘤，认为单侧开颅能避免结扎上矢状窦，尽可能减少额叶牵拉，保留对侧嗅神经，从而保留嗅觉。近年来单额开颅被越来越多的国内学者所采用旧。我们采用单额开颅经纵裂入路，手术行单额开颅，骨瓣下缘靠近前颅底但不需如Babu等报道的行眶骨切开，避免或尽量减少了额窦的开放，从而减少了术后感染的危险性。此入路仅牵拉一侧额叶，术后影像学检查清晰地显示术侧额叶的小灶挫伤，而双额开颅者损伤多为双侧额叶。经纵裂入路是否存在不能早期处理肿瘤基底血供的缺点呢？我们认为术中经前纵裂直达或切除部分肿瘤后达前颅底，完全能够达到早期阻断肿瘤血供、减少术中出血的目的。对肿瘤突入筛窦内的前颅底脑膜瘤，经纵裂人路能更好地直视下切除肿瘤和行颅底修补，对此类患者，选择纵裂入路要优于双侧额下人路。除以上两种手术人路外，还有学者报道经侧方入路包括额外侧人路和额颞翼点人路。认为该人路优点是能够早期显露肿瘤后方的神经和血管。我们仅对单侧额底生长的肿瘤采用翼点人路，而对中线对称生长的肿瘤多采用单额经纵裂入路或两侧额下入路。
　　脑膜瘤血供丰富，早期处理肿瘤基底阻断肿瘤供血动脉非常重要。双侧额下入路能早期显露并处理肿瘤基底，而单额经纵裂入路早期仅能显露肿瘤的前方基底，需自前向后处理基底和切除肿瘤交替进行。肿瘤切除时应遵循先行瘤内切除减压的原则，瘤内充分减压后能使肿瘤与脑组织的蛛网膜边界显露清晰，减轻脑组织的牵拉。严格沿肿瘤的蛛网膜界面分离，能有效地避免脑组织和神经血管的损伤。术中应尽可能保护额叶回流至上矢状窦的桥静脉，避免额叶皮层静脉的损伤，有助于防止术后脑水肿和脑出血的发生。前颅底中线区大型脑膜瘤，其后方多与视神经、垂体柄、大脑前动脉、前交通动脉等重要神经血管关系密切，当切除至肿瘤后方时，尤其应注意这些血管神经的保护。若肿瘤与血管神经粘连紧密，勉强切除易导致其损伤时，可残留薄层肿瘤包膜以防止出现严重的术后并发症。若出现脑血管痉挛，应尽快用罂粟碱液浸泡促使其舒张，防止脑组织缺血、缺氧。视神经在穿出视神经管内口处，长约1~2 mm神经表面仅有硬脑膜皱褶覆盖，而无骨性结构，故在电灼前颅底近视神经管内口处肿瘤基底时，应减小双极电凝功率，防止视神经的热损伤。此外，术中应用超声吸引和自体血回输等技术，尤其对巨大脑膜瘤的手术有着积极的意义。
　　前颅底脑膜瘤可破坏颅底骨质长入筛窦甚至鼻腔，肿瘤切除后需严密修补颅底，防止脑脊液漏及颅内感染。对于较小的颅底缺损，仅需颞肌筋膜或脑膜补片等用耳脑胶严密封闭即可。对于较大的前颅底缺损（>3 cm），常需行骨重建；当眶顶壁缺损大于1/3时，也需行骨重建，否则容易导致搏动性眼球内陷。适用于骨重建的材料可选用颅骨、钛板、骨水泥等。本组对侵入筛窦的肿瘤，采用颞肌填塞筛窦残腔耳脑胶封闭，再用适当大小的颅骨内板覆盖前颅底缺损处耳脑胶封闭严密，最后用骨膜耳脑胶封闭，术后无脑脊液漏。