胃、十二指肠输出道梗阻的常规治疗方法为腹腔镜胃肠吻合术，但吻合口狭窄及吻合口瘘等术后并发症发生率较高。经自然腔道内镜手术(NOTES)的出现使新的、更为微创的胃肠吻合术式成为可能。随着研究的深入，在动物实验研究的基础上，临床应用也逐步开展起来。NOTES在胃肠吻合术应用方面得到关注，是目前开展NOTES的一大挑战。

　　法国一项研究首次在临床治疗中将一种全覆膜、两端膨隆的自膨式支架(LAS)应用于NOTES胃肠吻合术，结果显示此种支架对于治疗胃流出道梗阻疾病安全有效。

　　论文发表于《消化内镜》[Gastrointest Endoscopy2015，81(1)：215]杂志1月刊。

　　该研究共报告了法国马赛市、美国加州2个医学中心的3例胃流出道梗阻病例。第1例为30岁男性，因十二指肠壁囊性营养不良及酒精性慢性胰腺炎造成良性胃流出道梗阻。此患者在全麻下应用超声内镜(EUS)及双通道胃镜完成胃-空肠吻合术：在EUS引导下，应用19号细针抽吸(FNA)穿刺针及导丝经胃入腹腔，靠近屈氏(Treitz)韧带;将6F电凝器经导丝穿透胃壁，20mm球囊扩张器进行扩张，并将对比剂注入十二指肠腔内;通过荧光内镜置入导丝后将直径15mm的LAS置于胃与十二指肠之间。次日复查CT观察支架位置良好。

　　第2例为34岁男性，因转移性胰腺癌行姑息性肝-空肠吻合术及胃-空肠吻合术，术后3个月因肿瘤复发造成胃-空肠吻合口完全梗阻。于内镜下将15mm LAS置入胃与空肠之间，手术历时49分钟，未出现不良反应。

　　第3例为71岁患者，因转移性胰腺癌导致胃流出道梗阻，其十二指肠水平部的全部肠管及升部部分肠管被肿瘤组织阻塞。在内镜下通过导丝引导将LAS置于胃与空肠之间，术后2天经口钡餐造影示支架位置良好，无吻合口瘘，胃内容物可顺利通过支架进入空肠。

　　结果显示，3例患者手术过程顺利，仅1例出现轻微不良反应。第1例患者于术后第4日开始进流食，第6日逐渐恢复正常饮食，无恶心、呕吐，梗阻症状改善，腹部X线检查示支架位置正常，无腹部积气。1个月后复查胃镜未发现胃潴留;由于其为良性病变，遂将支架移除，更换为7F双猪尾塑料支架并维持原有的胃十二指肠吻合口。2周后复查胃镜发现原吻合口出现狭窄，应用20mm球囊进行扩张，并置入新的LAS支架。

　　第2例患者术后复查腹部X线未发现异常，无吻合口瘘，1个月后恢复正常饮食。

　　第3例患者术后复查支架位置良好，无吻合口瘘，饮食恢复正常后出院。(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科程芮整理)

　　2004年，美国约翰?霍普金斯大学的卡罗(Kalloo)教授首次正式提出NOTES的概念，即指软式内镜通过食道、胃肠道、泌尿生殖道等自然腔道实施胸、腹、盆腔及泌尿系统手术的操作。与传统或腹腔镜手术相比，NOTES具有无瘢痕、创伤小、术后疼痛轻的优点，并将微创理念推进到一个新的高度，已成为微创领域的研究热点。

　　由于缺乏专用设备及特殊的闭合方法，在NOTES下行胃肠吻合术仍主要处于动物实验水平，且存在手术步骤繁琐、耗时长、并发症多等问题。2014年1月，诺弗鲁瓦(Geoffroy Vanbiervliet)等人首次在活体猪上应用一种经EUS介导置入的新型自膨式、全覆膜、两端膨隆的支架行NOTES下胃肠吻合术，结果显示在所有动物中，手术过程都很顺利，平均手术时间为15~32分钟，术后所有动物均存活3周以上，且尸体解剖观察到支架位置正常，未发生移位，没有腹膜炎表现。

　　此后，在上述最新的法国研究中，马克(Marc Barthet)等人首次在临床治疗中应用了这种全覆膜、两端膨隆的自膨式支架行NOTES下胃肠吻合术，该研究显示临床应用这款支架行NOTES胃肠吻合术对于治疗胃流出道梗阻疾病是安全、有效的。

　　这项新技术是通过EUS介导置入LAS(一种全覆膜、自膨式、中间段较短、两端膨隆的特殊金属支架)，其具体过程如下：首先在EUS指导下将导丝靠近Treitz韧带，球囊扩张胃壁孔道，将19号FNA活检针穿刺进入十二指肠腔，应用活检钳夹住肠壁，将对比剂注射到十二指肠腔内，然后通过荧光内镜置入导丝，同时将LAS置入并应用电凝方法将一端固定在十二指肠内，展开远端膨隆部分，慢慢退回至胃腔中，将近端膨隆释放。

　　3例临床病例应用此方法完成胃肠吻合术的过程均十分顺利，仅有1例患者出现轻微不良反应，主要是由于针刀过度扩大空肠定位点造成，后通过内镜下处理而无任何临床表现。所有患者均在术后1个月恢复正常饮食。但目前对于LAS的留置时间或是否可以不留置支架即可完成胃肠吻合仍需要进一步研究。这种新型金属支架不同于目前临床广泛应用的普通金属支架，它的两端膨隆设计既能增加流出道直径，又能有效防止支架移位，较大的瘘道直径用于胃内容物的流出通畅，可以实现胃肠道的吻合。

　　这项研究目前仍存限制，如纳入的临床病例过少、患者病因不同且存在一定异质性。对于这种EUS介导下放置特殊LAS进行的NOTES下胃肠吻合术，其可靠性、安全性仍需要通过大量的临床病例应用得到肯定。

　　随着研究的深入及经验的积累，NOTES的应用也将拥有更为广阔的应用前景。