Ewing肉瘤( Ewing′s sarcoma) /原始神经外胚层瘤( primitive neuroectodermal tumor， PNET) 是指包括骨和软组织Ewing肉瘤、Askin瘤和PNET等在内的一族小细胞恶性肿瘤，多发生于长骨及骨盆，少见于颌骨，发生于颌面部软组织者更为罕见。Sloan-Kettering 癌肿中心(MSKCC) 于1982～2000 年曾收治16 岁以上59 例原发软组织ES/ PNET病例，头颈部仅有1 例，在同一时间，MSKCC 共收治了4677例成人软组织肉瘤，ES/PNET占1％，发生于头颈部的不到万分之二[1]。自Stout1918年首次报道PNET后，本族肿瘤的命名、分类及诊断一直有争议，再加上原发于口腔颌面部的该类肿瘤较少见，影响了其确诊。
　　本文结合文献，对其临床表现、生物学行为和病理表现进行分析，提出诊断和治疗原则。
　　一、病例介绍：
　　患者女性，47岁，主因左侧面部神经内分泌癌第二次术后复发2年余于2004年2月24日入院。
　　现病史：患者于2000年无意中发现右侧颞区有一约鸡蛋黄大小肿物，无疼痛，伴口干，于2000-8-15在北大口腔医院行肿瘤切除术，术后病理报告为神经内分泌癌。术后约1年肿瘤复发，于2001-10-25在北京协和肿瘤医院行第二次手术切除，术后病理报告为神经内分泌癌。术后约3个月左侧颞部复又有一鸡蛋黄大小肿物生长，无疼痛，因各种原因未预治疗，随后肿物逐渐增大约小孩子头大小，影响进食，为进一步治疗，今来我院就诊，门诊以“左颞下咽旁颈部巨大肿瘤”于2004年2月24日收入院。患者自发病以来，肿物无时大时小症状，无面瘫症状，无发热、盗汗，无乏力，无咳嗽，精神、流食、睡眠良好，大小便正常。
　　过去史：平素健康，否认糖尿病、肾病、高血压等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。无外伤、出血史，除上述2次手术外无其它手术史。无食物、药物过敏。
　　个人史：生长于原籍，无外地长期居住史。无疫水、放射物，化学毒物接触史，按时预防接种史。无烟、酒嗜好，无输血及吸毒史。25岁结婚，孕1产1，足月顺产，爱人及孩子均健康。月经12―2004-2-1，无异常。
　　家族史：父母体健。兄弟姐妹3人均体健。否认家族中有类似疾病及遗传性疾病史。
　　体格检查：
　　体温：36.2℃，脉搏：76次/分，呼吸：16次/分，血压：120/90mmHg。发育正常、营养良好、神志清楚、自动体位，查体合作、语言清晰，对答切题。皮肤色泽正常，无黄染和苍白。全身浅表淋巴结未触及。眼球无突出，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，手测视野无缺陷。左耳廓无畸形，外耳道未见脓性分泌物，双侧乳突无压痛。鼻腔通畅，未见脓性分泌物，副鼻窦区无压痛。左耳情况见专科检查。口腔颌面部详见专科情况。颈部活动受限。气管右移至右侧下颌角。甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，双乳无肿块。呼吸动度双侧对称，语颤两侧一致，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及胸膜摩擦音。心下区未见隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤。心界不大。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。双侧桡动脉及足背动脉搏动相等。腹平软，未扪及包块，全腹无压痛和反跳痛。肝、脾肋下未触及。肝区无叩痛，肝上界位于左锁骨中线第五肋间。双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。脊柱无畸形，无压痛及叩痛。肛门及外生殖器未见异常。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常。双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。
　　专科情况：颌面部左右不对称，左耳变形，左外耳道缩小。左颞下、面部、咽旁颈部有一28×22×15cm肿物：上达左侧发际上约1cm、内眦眶下缘，下至左锁骨上缘，面部内面在中线处，外、后面在耳后椎前，肿物颈部超过中线约3cm。肿物质地软，边界不清，无压痛，皮肤变溥，可见皮下血管。张口度约2cm，开口向右偏。全口牙列完整，上下颌左侧牙齿III度松动。左侧颊粘膜转折处可见一长约6cm，深约2cm，触之易出血。舌体右偏，活动受限。咽腔可见肿物突入变小，红肿，扁桃体不大，悬雍垂右偏。颌下及双侧颈部未触及肿大淋巴结。
　　化验及特殊检查：
　　MRI：左颈面部神经内分泌癌术后复查：左颈面部示巨大软组织影，约15×10×24.8cm。其内密度欠均，可见多个散在囊性低密度影。增强后可见血管增强影。周围组织受压向右侧移位。界限模糊。左颈内静脉颈段消失。同侧上颌骨、下颌骨及颅骨消失缺如。
　　颈部超声未见异常。
　　心电图未见异常。
　　初步诊断：左颞下咽旁颈部巨大肿瘤。
　　患者左颞下咽旁颈部巨大肿瘤，病理诊断明确，此次住院主要为肿物巨大，已影响日常生活。治疗以手术切除为主。定于2004-2-27在全麻下行左颞下咽旁颈部巨大肿瘤切除术。手术中要注意保护血管神经及面容美观，手术切口选择要适当。术后可能并发症有：切口感染、术后复发、术中大出血引起生命危险、术中颅脑、脊髓损伤致生命危险、术中不可能完整切除病变组织。
　　手 术 记 录
　　手术日期：2004-2-27
　　术前诊断：左颞下咽旁颈部巨大肿瘤
　　术后诊断：左颞下咽旁颈部巨大肿瘤
　　手术名称：左颞下咽旁颈部巨大肿瘤切除术
　　麻       醉：全麻
　　手术经过：
　　患者平仰卧位，头偏右侧。常规全头、颌面、颈部术野1：1000硫柳汞、77％酒精消毒，铺无菌单、巾。
　　由左颞部经面部至颌下切开肿物表面皮肤。从肿物表面向周围分离，沿途结扎突向皮肤的血管。分离过程中，肿瘤表面血运丰富，渗血量多，充分止血。最终显露肿瘤的上下前后各界，再由肿瘤各边界，在肿瘤深面向内分离。在肿瘤的后下极分离，结扎颈内静脉，颈内动脉未累计。术中可见肿瘤侵及颅底、左下颌骨升枝内侧、左上颌窦，压迫左侧颞骨呈凹陷形，并包绕左下颌骨升枝、左下颌骨体部、左颧骨颧弓，骨面有虫蚀状改变。左上颌窦前、内、外、下壁缺失，左颧骨下部骨质缺失。切除肿瘤大部，对位缝合皮肤，放橡皮引流条，加压包扎。术毕。
　　手术顺利，麻醉满意，出血约7000ml，输去白细胞红细胞2450ml，血小板14U，病情平稳，手术历时8小时，术后患者带气管插管入SICU。
　　2004-2-27                术后病程记录
　　今日患者在全麻行左颞下咽旁颈部巨大肿瘤切除术。详细手术过程见手术记录。手术顺利，麻醉满意，出血约7000ml，输去白细胞红细胞2450ML，血小板14U，病情平稳，手术历时8小时，术后患者带气管插管入SICU。术后于今日17：00转入SICU。术中患者失血约7000ml，尿量2400ml，给予平衡液7000ml，生理盐水500ml，贺斯1000ml，血安定3000ml，血小板9u，悬浮红细胞2200ml，入ICU时患者心率121次/分，血压120/70mmHg，呼吸23次/分，留置经口气管插管。麻醉已醒，头面部加压包扎，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心脏听诊心律齐，未闻及杂音。右侧股静脉留置大静脉导管，桡动脉置管，留置导尿管，引流通畅。急给予持续心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、中心静脉压监测。查血常规报告血红蛋白86g/L，血小板48×109/L，白细胞14.3×109/L，中性粒细胞90％，动脉血气报告：PH 7.34，氧分压90mmHg，二氧化碳分压41mmHg，实际碳酸氢根-22.1mmol/L，剩余碱-3.4 mmol/L，生化报告：钠 139mmol/L，钾 3.9mmol/L，钙 1.95mmol/L，白蛋白15.7g/L，天冬氨酸氨基转移酶18U/L，丙氨酸氨基转移酶6U/L，总胆红素 10.3umol/L，直接胆红素 3umol/L，肌酐 44umol/L，葡萄糖 8.93mmol/L，血栓三项报告：凝血酶原时间 20.9S，凝血酶原活动度0.47，纤维蛋白原95mg/dl，活化部分凝血酶原时间55S，国际标准化比值 1.86。给予凯德林、佳美唑抗炎，洛凯抑制胃酸分泌，人血白蛋白纠正低蛋白血症，并给予悬浮红细胞400ml，新鲜冰冻血小板5u，补液、镇痛、镇静及对症支持治疗，持续低流量吸氧。患者生命体征平稳。与家属交代病情家属表示理解并愿意配合抢救。
　　2004-2-28                 主任查房记录
　　患者为左颞下咽旁颈部巨大肿瘤术后，术后监护收入我科。查体：麻醉已醒，神志清楚，头面部加压包扎，留置鼻插管，呼吸次数20次/分，血氧饱和度100％，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心脏听诊心律齐，未闻及杂音。右侧股静脉留置大静脉导管，桡动脉置管，留置导尿管，引流通畅。双侧足背动脉搏动正常，患者目前生命体征平稳，血气分析无特殊，目前的主要治疗：镇静、止痛、补液支持，持续低流量吸氧，逐步实现术后恢复，监测患者血氧饱和度变化，适当时机拔出鼻插管。另患者目前病情稳定，口腔科主任看过病人，建议可以转口腔科继续治疗，可予以执行，我科随诊。
　　2004-2-28  9：30     主任医师查房
　　麻醉已醒，神志清楚，头面部加压包扎，渗血明显。留置鼻插管通畅，呼吸次数20次/分，血氧饱和度100％，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心脏听诊心律齐，未闻及杂音。右侧股静脉留置大静脉导管，桡动脉置管，留置导尿管，引流通畅。双侧足背动脉搏动正常，患者目前生命体征平稳，血气分析无特殊，目前的主要治疗：镇静、止痛、补液支持，持续低流量吸氧，逐步实现术后恢复，监测患者血氧饱和度变化，适当时机拔出鼻插管。口腔科主任看过病人，患者目前病情稳定，可以转回口腔科继续治疗。已执行。
　　2004-2-28  9：30     主任医师查房
　　患者于9：30从SICU转回口腔科。神志清楚，头面部加压包扎，渗血明显。留置鼻插管通畅，呼吸次数20次/分，血氧饱和度100％，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心脏听诊心律齐，未闻及杂音。右侧股静脉留置大静脉导管，桡动脉置管，留置导尿管，引流通畅。双侧足背动脉搏动正常，患者目前生命体征平稳。今日复查血常规示HB71g/L，血小板55×109/L。主任医师查房示：配血，一级护理，禁食水，继续抗炎消肿营养对症支持治疗，密切观察患者生命体征变化，及时处理可能发生的一切意外情况。
　　2004-2-28  15：00   主任医师查房
　　神志清楚，头面部加压包扎，渗血明显。留置鼻插管通畅，给予间断吸痰，呼吸次数20次/分， 双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心脏听诊心律齐，未闻及杂音。 留置导尿管，引流通畅。患者目前生命体征平稳。主任医师查房示：患者左侧颈部渗出较多且为血性渗出，及时观察生命体征变化。停天普洛安、洛凯、古拉定。给予立止血1KU肌注。已执行。
　　2004-2-29                 主治医师查房
　　神志清楚，头面部加压包扎，渗血明显。留置鼻插管通畅，给予间断吸痰，呼吸次数20次/分， 双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心脏听诊心律齐，未闻及杂音。 留置导尿管，引流通畅。患者目前生命体征平稳。主治医师查房示：患者左侧颈部渗出较多且为血性渗出，及时观察生命体征变化。 拔除鼻插管，停留置导尿管，颈部放置负压引流，已执行。
　　2004-3-1                   主任医师查房
　　神志清楚，头面部加压包扎，渗血明显。心脏听诊心律齐，未闻及杂音。患者目前生命体征平稳。 患者左侧颈部渗出较多且为血性渗出，及时观察生命体征变化.颈部放置负压引流量约120ML，色红，主任医师查房示：查血常规、生化，输血，已执行。
　　2004-3-2
　　神志清楚，头面部加压包扎，渗血明显。心脏听诊心律齐，未闻及杂音。  患者目前生命体征平稳。患者左侧颈部渗出较多且为血性渗出，及时观察生命体征变化.颈部放置负压引流量约60ML，色红。昨天血常规示血红蛋白71G/L，今日给予输去白细胞红细胞550ml，观察病情变化，继续营养对症治疗。
　　2004-3-3                   副主任医师查房
　　神志清楚，头面部加压包扎，渗血明显。心脏听诊心律齐，未闻及杂音。患者目前生命体征平稳。 患者左侧颈部渗出较多且为血性渗出，及时观察生命体征变化.颈部放置负压引流量约60ML，色红。副主任医师查房示：换药。观察病情变化，继续营养对症治疗。已执行。
　　2004-3-4                   主治医师查房
　　神志清楚，头面部加压包扎，渗血明显。心脏听诊心律齐，未闻及杂音。患者目前生命体征平稳。 患者左侧颈部渗出较多且为血性渗出，及时观察生命体征变化.颈部放置负压引流量约60ML，色红。主治医师查房示：观察病情变化，继续营养对症治疗。
　　2004-3-5                   主任医师查房
　　患者神志清楚，头面部加压包扎，渗血明显。心脏听诊心律齐，未闻及杂音。患者目前生命体征平稳。 患者左侧颈部渗出较多且为血性渗出，及时观察生命体征变化.颈部放置负压引流量约60ML，色红。主任医师查房示：患者病情平稳，停一级护理为二级护理，观察病情变化，继续营养对症治疗。已执行。
　　2004-3-6                   主治医师查房
　　患者神志清楚，头面部加压包扎，渗血明显。心脏听诊心律齐，未闻及杂音。患者目前生命体征平稳。 患者左侧颈部渗出较多且为血性渗出，及时观察生命体征变化.颈部放置负压引流量约50ML，色红。主任医师查房示：患者病情平稳，观察病情变化，继续营养对症治疗。已执行。
　　2004-3-8                   副主任医师查房
　　患者神志清楚，头面部加压包扎，渗血明显。心脏听诊心律齐，未闻及杂音。患者目前生命体征平稳。 患者左侧颈部渗出较多且为血性渗出，及时观察生命体征变化.颈部放置负压引流量50ML，色红。副主任医师查房查房示：患者病情平稳，观察病情变化，复查血常规，继续营养对症治疗。已执行。
　　2004-3-9                  主任医师查房
　　患者神志清楚，头面部加压包扎，渗血明显。心脏听诊心律齐，未闻及杂音。患者目前生命体征平稳。 患者左侧颈部渗出较多且为血性渗出，及时观察生命体征变化.颈部放置负压引流量约5ML，色红。昨天血常规示：HB109g/L， RBC3.55×1012， WBC10.49×109 ， HCT0.335， pLT229×109。主任医师查房示：患者病情平稳，停二级护理为三级护理，观察病情变化，间断拆线，继续营养对症治疗。明天出院，已执行。间断拆线，伤口未裂开。
　　2004-3-10                 出院记录
　　患者女性，47岁，主因左侧面部神经内分泌癌第二次术后复发2年余于2004年2月24日入院，2004年3月10日出院。住院14天。
　　入院诊断：患者主要症状为左侧面部神经内分泌癌第二次术后复发2年余。查体：颌面部左右不对称，左耳变形，左外耳道缩小。左颞下、面部、咽旁颈部有一28×22×15cm肿物：上达左侧发际上约1cm、内眦眶下缘，下至左锁骨上缘，面部内面在中线处，外、后面在耳后椎前，肿物颈部超过中线约3cm。肿物质地软，边界不清，无压痛，皮肤变溥，可见皮下血管。张口度约2cm，开口向右偏。全口牙列完整，上下合左侧牙齿III度松动。左侧颊粘膜转折处可见一长约6cm，深约2cm，触之易出血。舌体右偏，活动受限。咽腔可见肿物突入变小，红肿，扁桃体不大，悬雍垂右偏。颌下及双侧颈部未触及肿大淋巴结。
　　入院诊断：左颞下咽旁颈部巨大肿瘤
　　诊疗经过：完善术前检查和准备后于2004-2-27在全麻下左颞下咽旁颈部巨大肿瘤切除术。术后抗炎消肿营养对症治疗。
　　出院时情况：病人无不适，体温正常，一般情况好，心肺腹未见异常，伤口愈合好，住院期间未发生院内感染及并发症。缝线在位未脱落。
　　病理结果示：左颞下咽旁颈部原始神经外胚瘤/尤文瘤（PNET/EWING TUMOR）。免疫组化染色：NSE（弱阳性），LgA（弱阳性），CD34（-），CD99（弱阳性），CD31（-），S-100（-），HMB45（-），LCA（-），Syn（-），CK（-）。PAS（弱阳性）。肿瘤大小约为22×15×8cm。本例经全科传阅确定。
　　出院诊断：左颞下咽旁颈部原始神经外胚瘤/尤文瘤。
　　出院建议：1. 加强营养；2.及时放化疗。3、保持伤口清洁，继续抗炎对症治疗。4、不适随诊。
　　二、诊治思维过程：
　　PNET是一种起源于原始神经管胚基细胞的向原始神经分化的小圆细胞恶性肿瘤，伴有不同程度的神经元、神经胶质、室管膜、髓上皮、肌细胞和黑色素细胞分化，并可见菊形团和假菊形团[2-5]。可分为中枢和外周性两类。中枢性包括发生于儿童期小脑蚓部的髓母细胞瘤和发生于大脑和脊髓的髓母细胞瘤及发生于松果腺区的松果体母细胞瘤。外周性包括Ewing肉瘤、Askin瘤和PNET。
　　PNET是Stout 1918年首次报道了1例42岁男性尺神经肿块提出的。3年后Ewing又介绍了1例14岁男性桡骨破坏性病变，提出了Ewing肉瘤[6]。然而，直到近60年后，Nesbitt和Vidone才对该瘤有了较为详细的观察，1973年由Hart和Earle首先予以命名[3]，人们对PNET的存在一直持怀疑态度。1979年，Askin等首次报道了20例这种发生于儿童和青少年的胸肺部恶性小圆细胞肿瘤，认为是一类起源未定的小圆细胞恶性肿瘤从90年代开始，随着人们对PNET的深入研究，PNET与EWS的关系及Askin等报道的儿童胸肺区小圆细胞肿瘤越来越引起人们的关注。人们发现这3种肿瘤组织学形态十分相似，免疫表型及电镜所见很类同，它们之间究竟如何区别，一直是个难题。细胞培养和分子生物学研究提示，它们是来源于原始神经外胚叶的相关肿瘤[6]。CD99强阳性即MIC2基因产物的强阳性且在PNET、EWS及Askin瘤中无差别表达，为PNET、EWS及Askin瘤具有共同组织学发生的假说提供了依据，而近年来分子生物学技术的发展，揭示了PNET、EWS及Askin瘤有共同的染色体易位。许多文献均证实[7]，并且认为是该类肿瘤特异性的基因标记物，这3种肿瘤是同一种肿瘤或属同一家族，是同一种肿瘤的不同阶段，PNET细胞分化较好，EWS分化较差，Askin瘤部位特殊[6]。对本族肿瘤的认识及命名一直存有争议，有学者认为应按照肿瘤向神经外胚叶分化的程度来区分，保留Ewing肉瘤和PNET的分别命名，1993年WHO正式确定为PNET[8]。而目前随染色体易位和融合基因研究的进展，许多学者及新版权威著作将其统一称为Ewing肉瘤/PNET[9-10]。较早的研究已表明，该类肿瘤约95％有相同的特异性染色体异位[t(11；22)；(q24，q12)]，根据遗传学、分子病理学的进展及多数研究表明其各成员的治疗及预后并无差异[11-13]。本病例中，接受一些学者的观点，将该类肿瘤统一称为Ewing肉瘤/PNET，诊断上未再区分，认为该族肿瘤是分化谱从一端Ewing肉瘤(间叶表型波形蛋白等阳性)向另一端PNET(具有NSE等神经标记阳性)逐渐过渡的肿瘤，不能彻底划清界限[14]。
　　1．临床表现：PNET一般病史较短，发展快，可在短期内迅速增大，早期无明显症状，随肿瘤发展可出现局部症状和功能障碍。患者多为青少年，肿胀和疼痛是最常见的症状。可因头痛和局部疼痛、张口受限就诊。PNETs侵袭性强可侵犯邻近骨组织，通过X光和CT片显示，均有不同程度的邻近骨组织破坏，甚至可侵及颅底骨板。多数患者入院时体温不高，血沉、白细胞无异常改变，但肿瘤进展迅速，仅少数病程超过半年。有文献报道该类肿瘤主要发生于下颌骨，偶有发生于下颌骨骨外Ewing肉瘤/PNET，X线片上无破坏影像，极为少见，应引起重视，需结合镜下及CT、MRI检查，确定无骨损害。原发于骨骼系统外的Ewing肉瘤/PNET表现为软组织肿块，在组织形态、免疫组化及分子病理学方面与发生于骨内的一致[15-16]。
　　2．诊断和鉴别诊断[17]：通过病史、临床检查及必须的辅助检查可对肿瘤作出初步判断，但明确诊断仍需通过病理检查。尽管有文献报道可通过穿刺抽吸细胞学等检查，但这项技术要求操作者具有较高穿刺抽吸细胞学检查经验和水平，否则不仅达不到诊断目的，还易将肿瘤细胞植入深层组织。我们认为，术中取材冰冻快速切片病理检查是一个较好的诊断方法。由于是在肿瘤暴露后直视下取材，诊断准确率较高，诊断准确率为100％。检查时应注意：①穿刺部位应准确，组织量应足够；②临床医师应根据术中所见作出病理提示，病理医师应对该肿瘤病理特点有足够的认识；③读片时当发现肿瘤细胞为小圆形细胞，更应高度引起重视。有时需通过多次取材后方得以诊断。
　　传统组织病理学和免疫组化相结合对Ewing肉瘤/PNET的确诊提供了重要依据，但PAS染色结果对于其诊断的参考价值有限，需指出的是免疫组化对于确诊的重要性。免疫组化几乎均表达MIC2基因的糖蛋白产物，可见p30/32MIC2即CD99阳性(识别它的抗体有12E7、HBA271、RFB21和O13)，传统上CD99是Ewing肉瘤/PNET较特异性的指标，但因其还可在淋巴母细胞性淋巴瘤、滑膜肉瘤、间叶性软骨肉瘤、未分化横纹肌肉瘤中有表达，故CD99应用时需鉴别。波形蛋白以其阳性率高曾被广泛应用，但有报道认为Ewing肉瘤/PNET中只有约50％波形蛋白阳性，近来也有学者认为其缺乏特异性，诊断价值有限。将波形蛋白与部分神经分化标记物，如NSE、Syn、S2100、CgA等，再加上针对诸如淋巴瘤的CD45和肌源性标记结蛋白等配伍应用。另有新抗体FLI21(C219)等被认为对Ewing肉瘤/PNET的诊断有价值，其特异性高于CD99，但敏感性较差，可在淋巴瘤及血管肿瘤中表达[18-21]。目前，通常认为应将临床表现与HE染色特点结合选择配伍抗体，而仅将神经分化标记物与菊形团样结构等结合作Ewing肉瘤/PNET的内部区分意义不大。电镜检查可辅助诊断[22]。
　　Ewing肉瘤/PNET恶性程度高，早期明确诊断非常重要，需要鉴别诊断的有：①淋巴瘤：细胞大小不一致，大细胞核仁明显，常有反应性小T细胞存在，瘤细胞弥漫分布，无明显纤维分割及菊形团样结构形成，表达淋巴细胞标志物CD45抗体，多为神经标志及CD99阴性。②神经母细胞瘤：多发生于2岁以下儿童，瘤细胞多呈小梭形，围绕毛细血管形成菊形团样结构，瘤细胞间常见红染的神经纤维，有时可见瘤细胞向神经细胞演变，但不表达CD99和波形蛋白。③未分化或低分化横纹肌肉瘤：瘤细胞呈小梭形及圆形，部分瘤细胞胞质嗜伊红染色，可表达结蛋白、肌原调节蛋白，但神经标记物一般为阴性。④小细胞骨肉瘤及间叶性软骨肉瘤：影像学和镜下检查发现有肿瘤性骨样组织形成是诊断小细胞骨肉瘤的主要标记，瘤细胞一般不表达CD99。⑤转移性小细胞癌：多发生于30岁以上，有溶骨性破坏，细胞角蛋白、癌胚抗原、上皮膜抗原阳性，少部分Syn阳性。⑥未分化滑膜肉瘤：主要为小圆、卵圆和短梭形幼稚的间叶细胞，瘤细胞可呈双向分化，免疫组化显示上皮和间叶双重标记阳性。
　　由于本病例中，过往两次手术均诊断为神经内分泌癌，故特将二者的鉴别诊断单独列举出来。神经内分泌癌：通常发病年龄较大，多为成年人和老年人，瘤细胞比淋巴细胞稍大，圆或椭圆形，胞质较少，核嗜碱性，有细颗粒状染色质，小核仁，核分裂象较多，常有坏死，特别是单个细胞坏死，CK弥漫强阳性，CgA和Syn阳性，CD99通常阴性，偶见阳性，其阳性部位为肿瘤细胞胞质，与PNET肿瘤细胞CD99胞膜阳性不同[23]。本病例免疫组化染色：NSE（弱阳性），LgA（弱阳性），CD34（-），CD99（弱阳性），CD31（-），S-100（-），HMB45（-），LCA（-），Syn（-），CK（-）。PAS（弱阳性）。正是该病例的诊断的特殊性，该病例经过我院病理科全科大讨论，才最终得以确定。
　　3．辅助检查：
　　单纯的pPNET的影像学表现与其他类型的骨或软组织恶性肿瘤很难鉴别，如尤文氏瘤、恶性神经鞘瘤、转移瘤、淋巴瘤、横纹肌肉瘤等，但根据发生年龄、肿瘤形态学改变、免疫组织化学表型等方面的特点，可以进行鉴别。在青少年，如果影像学发现为溶骨性骨质破坏或/和较大不均质的软组织肿块，应考虑本病的可能。
　　有关PNET的影像学特征报道较少，CT和MR是有效的检查方法。文献报道在MRI T1WI上PNET呈等或高信号，T2WI上呈不均匀高信号；CT上呈等低密度，其内密度不均匀，钙化非常少见，增强后不同程度强化[24-26]。张碧云等[27]发现在CT上表现为巨大、边界不清、没有钙化的不均匀密度肿块，中间有囊变区，以及不规则的强化，四肢旁的软组织肿块常引起周围骨质的破坏。3例在MRI上，T1WI均显示为等低信号，在T2WI和STIR序列中，病灶呈不均匀的高信号。CT低密度囊变的区域在肿瘤大体标本上表现为病灶内大片坏死。CT或MRI上可见软组织肿块引起的周围骨质的破坏，在大体标本中发生于骨或邻近骨的肿瘤组织中见膜状组织和骨组织。病灶在CT和MRI上显示与邻近结构的界线不清，呈浸润性生长，与大体病理所见相同，手术时难以剥离。CT和MRI表现在评估病灶的可切除性方面有很大的作用，尤其是MRI能提供腹部肿块的边界、与周围血管和神经结构的关系等信息，在术前评级、制定手术计划、评判肿瘤复发和转移均有很大的作用。CT及MRI有助于诊断位置较深的PNETs，特别是可了解肿瘤对颅底的侵犯。
　　本病例由于术前MRI检查，左颈面部示巨大软组织影，约15×10×24.8cm。其内密度欠均，可见多个散在囊性低密度影。增强后可见血管增强影。周围组织受压向右侧移位。界限模糊。左颈内静脉颈段消失。同侧上颌骨、下颌骨及颅骨消失缺如，由于明确了肿瘤范围，有的放矢采取了相应的治疗方案，获得了较好的疗效。
　　三．治疗及预后：
　　Sloan-Kettering癌肿中心(MSKCC)[1]于1982～2000年曾收治16岁以上59例原发软组织ES/PNET病例，其中男41例、女18例； >30岁21例，≤30岁36例；原发性46例，原发性伴转移7例，局部复发4例，转移性2例；肿瘤≤5cm 15例，6～10cm 19例，>10cm 22例；位于躯干22例，臀部、盆腔、远端下肢、近端下肢和后腹膜各5例，远端上肢1例，近端上肢7例，内脏3例和头颈部1例；治疗以手术切除为主，截肢4例，外院切除9例，仅作活检7例。多数加用阿霉素和异环磷酰胺(ifosfamide)为基础的化疗，半数加用放疗。在同一时间，MSKCC共收治了4677例成人软组织肉瘤，ES/PNET占1％。
　　PNETs的治疗比较棘手，由于肿瘤无包膜，与周围组织分界不清，单纯手术彻底性差，易复发转移，6例有2例曾经外院多次手术后又复发，因此，治疗上倾向于综合治疗[17]。Cohen报道，PNETs经手术切除后，辅以放疗或化疗(CCNU+ VCR+ 强的松)，3年生存率可达57％[28]。Albright等报道，手术后采取放疗和化疗，5年生存率为34％[29]。Vaquero等还尝试用免疫疗法(immuno therapy)治疗PNETs[15]。应用肿瘤坏死因子(TNF)瘤腔内注射，每天100mg，每周一、二、三注射3天，4周为1疗程，可明显抑制肿瘤生长。因此，对于较大的肿瘤，可通过免疫疗法抑制肿瘤生长。为手术创造良好的条件，改善预后。徐明耀[17]等报道6例患者，3例采用综合治疗(手术+放疗)，2例单纯手术，1例单纯化疗，2年生存率为50％，其中单纯手术和化疗3例，均在术后2年内死亡，而综合治疗3例，2年观察均未发现复发和转移，疗效和预后明显优于单纯手术和单纯化疗。关于是否需要颈淋巴清扫术，由于2例行颈清扫术者，病理诊断均为转移，因此，对于PENTs应实施颈淋巴清扫术。此外，Horiguchi等还提出，可通过术后血清中神经元特异性稀醇酶(NSE)和乳酸脱氢酶(LDH)水平来监测肿瘤复发[16]。经中位值随访29个月(6～222个月)，见远处转移15例，发生的时间为中位值11.5个月(6～68个月)，计肺8例、骨3例。分析示年龄、肿瘤大小、原发灶位置、性别、切缘镜检、放疗或化疗内容与远处转移不相关。5年生存率为60％，总无瘤生存期为24.4个月。早期表现是预测长期生存率的唯一指标因素，即仅限于原发灶表现的5年生存率为60％，而伴有转移者仅为33％(中位生存期17个月)。其他临床病理参数，如年龄、性别、肿瘤大小、切缘状态、放疗及化疗内容等均与长期生存率不相关。可见ES/PNET的初期肿瘤状态，即有无转移者，是判断预后的唯一因素。评论ES/PNET被认为在儿童和年轻成人中的高度侵袭性的肿瘤(本组中位值成人年龄为27岁)。确诊时无转移者预后较好，一旦出现转移生存率下降，不论使用何种化疗或放疗。
　　参考文献：
　　1.RobertCG.成人软组织Ewing肉瘤或原始神经外胚层肿瘤，ArchSurg.2003，138(3).2281～285
　　2.辛秀霞，吕晓红，纪常生等。阴道原始神经外胚瘤1例。诊断病理学杂志，2003，10（6）：341
　　3.王护国，罗杰，刘质泽。肛周原始神经外胚层瘤1例报告。大肠肛门病外科杂志，2002，8（2）：109-110
　　4.KrausJA.宜琪译。幕上原始神经外胚叶肿瘤（sPNET）和儿童胶质母细胞瘤中肿瘤相关基因分子遗传学分析(英).诊断病理学杂志，2003，10（2）：127
　　5.黄凯丹，石立群，周晓军等。骨原发性原始神经外胚层瘤临床病理学研究。临床与实验病理学杂志，2003，19（1）：10-14
　　6.张智弘，范钦和，徐天蓉等。外周原始神经外胚叶瘤/尤因肉瘤临床病理学。临床与实验病理学杂志，2001，17（4）：306-309
　　7.李宝江。原始神经外胚层瘤的临床病理学特征。海南医学。2006，17（2）：136-138
　　8.王志华，丁向东，牛俊扬等。外周性原始神经外胚层瘤的形态及免疫组化观察。临床与实验病理学杂志，2000，16（2）：123-125
　　9.Rosai J. Rosai and Ackerman′s surgical pathology. 9th eds. Mosby: Elsevier， 2004. 2172-2177， 2324-2325.
　　10. Rohwedel J， Guan K， Zuschratter W， et al. Loss of beta1 integrin function results in a retardation of myogenic， but an acceleration of neuronal， differentiation of embryonic stem cells in vitro. Dev Biol， 1998， 201: 167-184.
　　11.Cerisano V ，Aalto Y， Perdichizzi S， et al. Molecularmechanisms of CD99-induced caspase-independent cell death and cell-cell adhesion in Ewing′s sarcoma cells: actin and zyxin as key intracellular mediators. Oncogene， 2004， 23: 5664-5674.
　　12. Monforte-Munoz H， Lopez-Terrada D， Affendie H， et al. Documentation of EWS gene rearrangements by fluorescence-in-situ hybridization ( FISH ) in frozen sections of Ewing′s sarcoma peripheral p rimitive neuroectodermal tumor. Am J Surg Pathol， 1999，23: 309-315.
　　13.Fidelia-LambertMN， Zhuang Z， Tsokos M. Sensitive detection of rare Ewing′s sarcoma cells in peripheral blood by reverse transcriptase polymerase chain reaction. Hum Pathol， 1999， 30: 78-80.
　　14. Dehner LP. Primitive neuroectodermal tumor and Ewing′s sarcoma. Am J Surg Pathol， 1993， 17: 1213.
　　15.Vaquero J. Zurita M ， O ya S. Growth inhibiting effect of intratumoral recombinant human tumor necrosis factor on an experimental model of primitive neuroectodermal tumor. J Neurooncol， 1995; 23 (1) : 9.
　　16.Horiguchi Y， Nakashima J ， Ish ii T ， et al. Primitive neuroecto -dermal tumor of the retroperitoneal cavity. Urology， 1994; 44 (1) : 127.
　　17. 徐明耀， 　叶炳飞， 　胡黎萍等。口腔颌面部原始神经外胚层肿瘤。口腔颌面外科杂志。1999， 9 （4）：336-337
　　18.Wang M， Nilsson G， Carlberg M， et al. Specific and sensitive detection of the EWS/FL I1 fusion p rotein in Ewing′s sarcoma by Western blotting. VirchowsArch， 1998， 432: 1312134.
　　19.Folpe AL， Hill CE， Parham DM， et al. Immunohistochemical detection of FLI21 protein expression: a study of 132 round cell tumors with emphasis on CD99 positive mimics of Ewing′s sarcoma /primitive neuroectodermal tumor. Am J Surg Pathol， 2000， 24: 1657-1662.
　　20. Chan JK. Advances in immunohistochemistry: impact on surgical pathology practice. Semin Diagn Pathol， 2000， 17: 170-177.
　　21.Sorensen PH， Lessnick SL， Lopez Terrada D， et al. A second Ewing′s sarcoma translocation， t ( 21; 22 ) ， fuses the EWS gene to another ETS-family transcription factor， ERG. Nat Genet， 1994， 6: 146-151
　　22.何华伟，刘来奎，李怡宁等。口腔颌面部Ewing肉瘤/原始神经外胚层瘤的临床病理学研究。中华口腔医学杂志。2005， 40（ 5）： 379-382
　　23.姜虹-冯瑞娥。皮肤原始神经外胚层肿瘤1 例报道并文献复习。诊断病理学杂志。2003，10（5）：291-292
　　24.Khong PL ， Chan GC ， Shek TW， et al . Imaging of peripheral PNET : common and uncommon locations . Clin Radiol ，2002 ，57 (4) : 272- 277.
　　25.Ibarburen C， Haberman JJ ， Zerhouni EA. Peripheral primitive neuroectodermal t umor : CT and MRI evaluation. Eur J Radiol，1996，21 (3) :225-232.
　　26.Dick EA ， McHugh K， Kimber C ， et al . Imaging of noncentral nervous system primitive neuroectodermal tumors : diagnostic features and correlation wit h outcome[J ] . Clin Radiol ，2001 ，56 (3) :206-215
　　27. 张碧云，陈自谦，肖　慧等。外周性原始神经外胚层肿瘤的CT与MRI 表现。中国医学影像技术，2006 ，22（1）： 129-131
　　28.Coher BH， Zeltzer PM ， Boyet t JM ， et al. Prognostic factors and treatment results for supratentorial primitive neuroectodermal tumors in children using radiation and chemotherapy: a childrens Cancer group randomized trial. J Clin Oncol. 1995; 13 (7) : 1687.
　　29.A lbrigh t AL ， W isoff JH， Zeltzer P， et al. neuro surgical perspective from the children’s Cancer Group.Pediatr Neurosurg， 1995; 22 (1) : 1.