骨纤维异常增殖症亦称骨纤维结构不良，系正常骨组织逐渐为增生的纤维组织所代替的一种疾患，可单一或多个骨骼同时发病。尽管它不是真正的肿瘤，但也具有骨新生物的某些特征。目前将其列入类肿瘤疾患，并视为骨生长发育过程中的骨化障碍。本病临床并非罕见，约占全部骨新生物的25％，占全部良性骨肿瘤的7％[1]。本病尤其是单骨型，主要以手术切除为主，手术多以骨刀、电锯、磨钻将多余的骨质进行去除，临床修整常无明确标准和具体指标，多参照正常侧颌骨及术者自身的经验进行，手术预后及效果常不固定，本文介绍了利用CAD/CAM技术进行个体化治疗的探索。
　　一、     病例介绍
　　患者男性，34岁，农民。主因右下颌骨无痛性肿物20年于2004年3月17 日入院。
　　现病史：患者于1989年上学时被老师无意间发现右侧下颌角肿大，当时无疼痛不适，后至唐山市医院建议手术切除，因其它原因未曾治疗。以后该肿物渐长，向左侧及右升支发展，无不适感觉。于2004年正月感左侧下颌麻木，输液后好转（药物不详）。曾有咀嚼疼痛史。鉴于肿物渐长，于2004年2月24日来我院求治。以“下颌骨肿物”于今日收住院。发病以来，精神、饮食、睡眠好，大小便正常。
　　既往史：平素体健。否认心脏病、高血压、糖尿病、胃病、肝炎、结核等病史。无外伤、手术及出血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史正常。
　　个人史：籍贯河北。无疫水、放射物、化学毒物接触史。无其他不良嗜好。23岁结婚，妻子体健。有一个儿子，体健。
　　家族史：父亲于1992年因肺癌去世，母亲于2003年因精神病去世。弟1姐体健。否认家族中有类似疾病和遗传性疾病史。
　　体格检查
　　体温：36.5℃， 脉搏：72次/分，呼吸：16次/分， 血压：18.0/10.3kPa   (135/75mmHg)。发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作，语言清晰，对答切题。皮肤色泽正常，无黄染及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼球无突出，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，手测视野无缺陷。耳廓无畸形，外耳道未见脓性分泌物，双侧乳突无压痛。鼻腔通畅，未见脓性分泌物，副鼻窦区无压痛。口腔颌面部详见专科情况。颈软，无颈静脉怒张及动脉搏动。气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，呼吸动度双侧对称，语颤两侧一致，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区未见隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤。心界不大。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。双侧桡动脉及足背动脉搏动相等。腹平软，未扪及包块，全腹无压痛和反跳痛。肝、脾肋下未触及。肝区无叩痛，肝上界位于右锁骨中线第五肋间。双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，无压痛及叩痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常。双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。
　　专科情况：右侧颌面部膨隆明显，表面皮色正常，皮温不高。右侧下颌骨升支向左侧下颌骨体部膨隆变形，颊侧明显，表面皮肤不红，无破溃，肿物界不清，不活动，质硬，无乒乓样感，无压痛。鼓腮正常。双侧颞颌关节区无红肿、压痛，张口度及张口型正常。咬颌关系良好、深覆颌，舌粘膜色正常，无充血及溃疡，伸舌自如。双侧腮腺、颌下腺、舌下腺导管口无红肿，有清亮涎液流出。咽无充血，双侧扁桃体不肿大，悬雍垂居中。
　　化验及特殊检查
　　全口曲面断层片示(外院):右侧下颌升支向左侧下颌骨体部部分可见大面积骨密度减低区，向外侧隆起，呈毛玻璃样改变。
　　初步诊断：下颌骨骨纤维异常增殖症
　　患者CT及三位重建结果显示下颌骨自右侧下颌骨髁状突颈部，向下至体部，至左侧下颌骨体部均已罹患，颊舌侧均膨隆，骨质破坏明显。联系中国科学院，利用三维重建数据，制作三维模型，并在三维模型上进行模拟去骨，利用下颌骨重建板进行固定。定于2004年3月25日在全麻下行下颌骨骨纤维异常增殖症骨质铲除术、下颌骨重建板固定术。
　　手术经过：
　　全麻成功后，取仰卧位，头偏向健侧，垫肩。用1：1000硫柳汞酊、75％酒精常规术野消毒，铺无菌单、巾。
　　在右颌下区距下颌骨下缘约2.0cm处向前绕颏下至对侧颌下区作一长约15.0cm平行切口，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌及颈深筋膜浅层，向上分离、钝性分离至下颌骨表面，切开骨膜，骨膜下分离，见右下颌升支体部及左侧下颌骨体部大部分侵蚀。按照三维成型修整之下颌骨，铲除病变骨质，见下颌骨呈囊实性改变，并让患者家属看肿物，并交代肿物复发可能性很大，局部刮除之肿物送冰冻，回报“骨纤维异常增殖症”，骨挫修整外形，按下颌骨形态，利用长再造钛板行固定。伤口处用生理盐水反复冲洗，彻底止血，放置橡皮引流管，分层缝合。无菌敷料覆盖加压包扎好伤口。切下标本送病理检查。术毕。
　　手术顺利，麻醉效果满意，术中出血多，约1500ml，输血800ml，病情平稳，安返病房。术后给予一级护理，预防感染。双侧颌下、颏部加压包扎，下胃管。待颈部伤口愈合好，去除引流条，继续加压包扎。饮食改为口腔半流。拍曲面断层片。恢复顺利，切口甲级愈合。在住院过程中未发生医院内感染及其他并发症。
　　出院时情况：全身情况好，切口愈合好（Ⅰ/甲），病理回报：下颌骨骨纤维异常增殖症。
　　出院诊断：下颌骨骨纤维异常增殖症。
　　出院后注意事项：1、注意休息，加强营养。2、近期注意保护伤口。3、出院后可进半流食及软食，一月后可进食软食，2-3个月后可进食普食。4、定期复查。
　　二、     诊治思维过程：
　　骨纤维异常增殖症（Fibrous dysplasia）是一种病因不明、缓慢进展的自限性良性骨纤维组织疾病。单骨型约占70％，多骨型不伴内分泌紊乱者约占30％，多骨型伴内分泌素乱者约占3％。　可能与外伤、感染、内分泌功能紊乱或某些原因导致局部血液循环障碍有关，但均未证实。目前普遍认为本病不是真性肿瘤。
　　病理改变， 血管供应变异较大，病变组织大体呈白色、灰白色或苍黄色，比正常骨组织稍软，切割时有含砂感或弹性感，巨大骨损害多从骨髓向外侵蚀和扩展，管状骨和扁平骨的骨皮质仅留两层薄壳，去除外壳如去包膜。镜下见：网状骨骨小梁的大小、形状和分布不一，无规律地包埋于质地疏松或致密的富含细胞和血管的结缔组织中。此组织类似结缔组织化生的结果。骨小梁形态变异较大，多呈球形，在横切面呈曲线形、C形或弓形，边缘不规则，骨细胞腔隙宽阔。骨小梁紧密排列，形成骨网。骨小梁由粗纤维的原骨构成，在偏振光镜下呈网状而非板状。偶见网状骨板状变形，有时见弓状骨小梁环绕一中心血管。多数骨小梁缺乏成骨细胞构成的轮廓。这可与骨化纤维瘤鉴别[2-3]。
　　多数作者同意Beleval和Schneider（1954）提出的分类法，即将本病分为三型：①单骨型：单个或多个损害累及一块骨，其中上颌骨发病最多，为64％，下颌骨为36％，颅面骨为10％。②多骨型但不伴内分泌紊乱：多个损害累及一块以上骨骼。在中等度骨骼受累的多骨型中，颅面骨受累的发生率为5％，在骨骼广泛受累的多骨型中，颅面骨受累的发生率为100％。Van Tilburg在复习文献报道的144例病人后发现，单骨型与多骨型在颅面骨中以额骨和蝶骨受累者最多，且常同时受累，其次为筛骨和颞骨。可单侧或双侧同时发病。③多骨型伴有内分泌紊乱：此型与单骨型比例为30∶1。损害散布于多个骨骼，常为单侧分布，伴有较大皮肤色素斑。多见于女性，表现第二性征早熟[4-7]。
　　本病约60％发生于20岁以前，偶见于婴儿和70岁以上老年人。男女发病为1∶2。80％以上表现为病骨区畸形肿胀，发生于面部者表现两侧不对称，眼球移位、突出，鼻腔狭窄，牙齿松动，齿槽嵴畸形，流泪，腭部隆起。随着病变发展可出现头痛和偶尔发生鼻衄。由于原发部位和累及的范围不同，可表现出相应的临床症状。如发生于颞骨，常表现颞骨体积膨大变形，外耳道狭窄，传导性耳聋。有外耳道狭窄者，约16％并发胆脂瘤。有胆脂瘤者，常导致颞颌关节炎、面瘫、迷路炎或颅内并发症，病变累及耳蜗及内听道可产生感音性耳聋。岩骨受侵，易出现颅中窝或颅后窝受累症状。此病可广泛侵入鼻窦、眼眶及颅前窝底，临床呈恶性生长倾向，表现为鼻塞、嗅觉减退、面部不对称、眼球突出、移位、复视、视力障碍和张口困难等。蝶骨和蝶窦区骨纤维异常增殖，多有较严重的额顶或枕区疼痛。由于蝶窦壁菲薄，病损易向周围结构扩展，累及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ等颅神而产生颅神经受损症状与体征。病变较大者可致脑萎缩或产生高颅压症[8-11]。
　　本病除单骨型早期不易发现外，一般结合病史、部位、体征及影象学检查，多勿须组织学证据即可确诊。其放射诊断一般无困难，只有部分病灶与其他疾病相类似时易导致误诊。
　　鉴别诊断 [11-14]
　　1.骨化纤维瘤  近年已明确该病与骨纤维异常增殖症是两个完全不同的疾病。前者临床呈缓慢生长，为孤立的损害，侵犯下颌骨多于上颌骨，偶见于额骨和筛骨。女多于男，好发于15～26岁，X线呈轮廓清晰而膨大透明的外观，其中心部呈斑点状或不透明。镜下，以纤维骨的纤维成分为主，不规则的骨小梁杂乱地分布于纤维基质中，并构成网状骨的中心，但在板状骨的外围与咬合缘有成骨细胞。
　　2.嗜酸性肉芽肿  为一良性孤立的非肿瘤性溶骨损害，起源于网状内皮系统。常见于额骨、顶骨和下颌骨。多发于30岁以前，男性居多。在组织学上，由浓密的泡沫组织细胞组成，伴有不同数量的嗜伊红细胞和多核巨细胞。组织细胞核含有小囊，嗜伊红细胞含有细小的空泡，巨细胞为郎罕型和异物型。这些细胞呈灶性集聚。
　　3.Gardner综合征  此综合征为侵犯上下颌骨、颅骨和偶见于长骨的多发性骨瘤，伴有肠息肉、皮样囊肿、纤维瘤和长骨局灶性波纹状骨皮质增厚。
　　4.巨型牙骨质瘤  通常累及下颌骨全部，可致骨皮质膨大，X线检查表现为浓密的块状堆积体。常起于遗传，在组织学上未发现感染源。
　　5.外生性骨瘤  副鼻窦恶性肿瘤及囊肿等，均应注意鉴别，以防误诊。
　　6.多骨型骨纤维异常增殖症，还应与甲状腺功能亢进、paget病、神经纤维瘤病及颌骨肥大症等相鉴别。
　　7.造釉细胞瘤：多发生于青壮年，以下颌骨体及下颌骨角部为常见。生长缓慢，初期无自觉症状；逐渐发展可使颌骨膨大，造成畸形，左右面部不对称。侵犯牙槽骨时可使牙松动、移位或脱落；肿瘤继续增大时，使颌骨外板变薄，甚至吸收，这时肿瘤可以侵入软组织内。由于肿瘤的侵犯，可造成咀嚼、吞咽、呼吸困难、神经症状、病理性骨折、咬合错乱及眼鼻部症状。放射片表现：早期呈蜂房状，以后形成多房性囊肿样阴影，单房比较少。囊壁边缘不整齐，呈半月型切迹。在囊内的牙根尖可有不规则吸收现象。穿刺可抽出褐色液体。
　　8.角化囊肿：多见于20-30岁青年好发下颌骨磨牙区及升支部。一般无自觉症状，生长缓慢。膨胀性生长，单房多见常有沿长轴向生长的特点。有多发性，有遗传的特点。亦可含牙。穿刺可抽出乳白色或黄色脂样物质。
　　9.骨囊肿：生长缓慢，初期无自觉症状。发展后可使骨质吸收变薄。穿刺为草黄色囊液，有黄白色角蛋白样物。如含有牙齿的为含牙囊肿。
　　10.内生软骨瘤：多见于手、脚小骨。如此病累及长骨骨干，则可显示多房性低密度区，但其病灶内常见不规则钙化。
　　11.慢性骨髓炎：部分慢性骨骼炎患者，骨皮质增厚的现象不明显，表现为骨干膨大增粗，与骨纤维异常增殖症相似。但骨髓炎患者骨髓腔内骨小梁塌陷而骨结构不清楚或有与周围骨结构融合的致密硬化灶。
　　12.非骨化性纤维瘤：CT表现与骨纤维异常增殖症相似，但前者的低密度区内并非磨砂玻璃状，且常为单发病灶。
　　13.骨巨细胞瘤：常为单发病变，多见于股骨下段、胫骨上段和桡骨远端，病灶表现为膨胀性分房的低密度区，骨皮质变薄，一般无骨膜反应，病灶周围密度稍高，病灶内若有出血，密度可能增高。
　　辅助检查[15-19]：
　　影象学检查对本病诊断有特殊意义。根据X线表现，本病分为三型：①变形性骨炎型：常为多骨型病变表现，其特点是颅骨增厚，颅骨外板和顶骨呈单侧泡状膨大，骨内板向板障和颅腔膨入，增厚的颅骨中常见局限和弥漫的射线透明区和浓密区并存，这种骨吸收与硬化并存极似Paget变形性骨炎的表现。颅骨扩大和硬化，可从额骨扩大到枕骨。面部受累可导致眶和鼻腔狭窄及鼻窦腔消失，此型约占56％。②硬化型：此型多见上颌肥厚，可致牙齿排列不整，鼻腔、鼻窦受压变小。上颌骨受累多于下颌骨，且多为单骨型。损害呈硬化或毛玻璃样外观。相反，下颌骨损害多见于多骨型，表现为孤立的骨壁光滑且可透过射线。此型约占23％。③囊型：颅骨呈孤立或多发的环形或玫瑰花形缺损，缺损从菲薄的硬化缘开始，其直径可达数厘米。孤立的损害有似嗜酸性肉芽肿，多发的缺损可误认为Hand Schüller Christian病，偶有数种X线类型出现于同一个体上。此型约占21％。应用CT或MRI检查，能明确病变的位置和范围，且能显示与软组织的联系。定期检查可动态观察病变的发展程度，对选择术式进路、减少并发症和估计预后甚为重要。
　　三、     个体化治疗的探讨：
　　骨纤维异常增殖症系Well（1922年）首先发现，它的主要病理改变为纤维组织代替了正常骨组织。本病尤其是单骨型，主要以手术切除为主，因放疗有诱发恶变可能。
　　鉴于本病临床进展缓慢，对病变较小或无症状者，可暂不手术，但应密切随访观察。病变发展较快者，伴有明显畸形和功能障碍者，应视为手术指征。根治性切除虽为最佳治疗方法，但有导致功能障碍与美容缺陷之弊。保守的部分切除易于复发，其中单骨型为21％，多骨型可高达36％。因此，手术方法和进路选择，应根据原发部位、侵犯范围和功能损害程度灵活掌握，原则上是尽可能彻底清除病变组织，又能最大限度地保留器官生理功能和美容效果，对患者应实行针对个体设计和实施个性的治疗方案。 手术中，对儿童及病变广泛者，宜采用经口插管全麻。病变局限者亦可在局麻下切除[21，22]。
　　手术切口有多种，可以根据病变情况选择应用。
　　①         Caldwell-Luc法：适用于病变广泛累及上颌骨、鼻腔、眶下壁、筛窦和蝶窦者；
　　②         Weber-Fergusson法：适用于上颌骨、眶下壁、颧骨、硬腭及蝶筛窦广泛受侵的病人。
　　③         颅―面联合进路：包括双额瓣或单额瓣+Weber―Fergusson切口，适用于原发于颅前窝底或鼻窦、眶壁并互为侵犯的广泛病变。
　　④         Fish法：适用于病变原发于颞骨，外耳道、中耳、内耳、岩骨及颅中窝底受累者。
　　手术以平凿、圆凿或大刮匙分次切除为好。创面渗血较多，术中宜使用骨蜡止血和给予必要的输血，尤其是儿童更应注意。本病手术切除预后良好，故术中对邻接颅底及颅内的重要神经、血管部位病变，不要过份切除，以免发生意外。
　　计算机辅助设计和计算机辅助制造（CAD/CAM）在当今应用越来越普及，而CT三维重建目前在基层医院也都基本配备。随着科学技术的进步，人体的三维测量技术取得了长足的发展，利用三维重建技术采集患者的颌面部的数字化模型，运用反求工程和CAD/CAM技术，可以得到精确的实体模型。利用实体模型可以达到精确去骨，既可以避免手术范围不够造成的二次手术的可能，又可以防止过度治疗使患者接受不必要的损失。精确处理去骨范围，在这两者的基础上，可以达到手术效果与美容效果的最大化，使患者利益最大化，这样一种手术模式，不仅可以应用在骨纤维异常增值症上，未来还可以广泛应用在颌骨畸形，正颌外科，美容整形外科等领域，不失为一种值得推广的手术模式，也是未来手术发展的最终趋势。
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