阳萎系临床常见病，主要影响40岁以上男性。阳萎常见原因有糖尿病以及高血压等，此外，肥胖、缺乏运动以及下尿路综合征也与阳萎发生有关。确切证据表明阳萎与心血管疾病相关。阳萎患者易患冠心病，因此，建议进行心血管疾病风险评估。通过对阳萎病理生理机制深入研究，人类已成功开发出有效的口服药物，如磷酸二酯酶5抑制剂。但磷酸二酯酶5抑制剂有其局限性，目前正在研究新的治疗方法，包括基于基因和细胞技术的新疗法，以期治疗阳萎这一顽疾。

　　前言

　　阳萎是指性交时阴茎不举、举而不坚或坚而不久导致性交失败一种男性疾病。5000年前古埃及文献中就有此病之描述，阳萎历史之悠久可见一斑。历史将记住1998年，美国辉瑞公司研发了人类历史上第一个治疗阳萎的有效口服药，枸橼酸西地拉啡(即伟哥，又名万艾可)。西地拉啡属于选择性磷酸二酯酶5抑制剂，其释放的一氧化氮(NO)可松弛阴茎海绵体平滑肌，使得阴茎勃起。NO参与了阴茎勃起催生了大量有关男性性功能障碍的研究。

　　流行病学

　　阳萎系临床常见病，主要累及40岁以上的男性。最近一项研究表明，40岁以下的男性阳萎发生率为1-10％，40-49岁男性阳萎发生率为2-9％，60-69岁男性阳萎发生率增至20-40％，而70岁以上男性阳萎发生率高达50-100％。美国麻省男性衰老研究表明，阳萎发生率为26/1000人年，并随年龄增加而增高，60-69岁男性阳萎发生率达46/1000人年。从世界范围来看，至2025年预测有3.22亿阳萎患者。目前，阳萎已成为老龄人口一个严重的健康问题。

　　横断面研究以及纵向研究表明，阳萎与糖尿病、高血压、高脂血症、代谢综合征、抑郁症、下尿路疾病有关。流行病学研究表明，阳萎是心血管疾病的先兆。12项前瞻性研究的荟萃分析表明，阳萎与心血管疾病强相关，亦与冠心病、中风以及全因死亡关系密切。另一些研究表明，某些环境因素和生活方法，如吸烟、肥胖以及缺乏运动可能也是阳萎发生的重要原因;改变饮食并鼓励运动可改善阳萎。

　　阴茎勃起之生理学机制

　　血管内皮细胞和副交感神经末梢的释放NO，系参与阴茎勃起的主要神经递质。NO松驰阴茎海绵体平滑肌导致阴茎被膜下小静脉受压迫，局部静脉回流受阻，进而阴茎勃起。海绵体动脉及梁状平滑肌表面的肾上腺素能受体激活，致动脉血液流入减少，海绵体腔隙塌陷;阴茎海绵体小静脉回流阻力减小，海绵体腔隙血液充盈不足，出现阴茎疲软。

　　病理生理学和原因

　　正常性功能系一个受生理、心理以及社会多个因素影响的过程，牵涉到心理、内分泌、血管和神经系统多方面协同。阳萎可分为心理源性、器质性以及混合性三种类型，混合性阳萎最为常见。

　　心理源性阳萎

　　相当一部分阳萎患者由心理因素所致，或者由心理因素和器质性因素联合所致。与阳萎有关的一个重要心理因素是性交焦虑(害怕性交失败)。解释阳萎心理因素的史学理论认为发育、认知、情感和人际关系等，使得男性易患阳萎。目前认为，心理因素所致的阳萎主要与一组易患因素、加重因素以及维持因素有关。

　　神经源性阳萎

　　某些神经系统疾病与阳萎有关，如多发性硬化、颞叶癫痫、帕金森氏病、中风、阿尔茨海默尔氏病以及脊髓损伤。骨盆根治性手术，如前列腺切除患者可致海绵体神经受损，继而发生神经性阳萎。近来，外科技术的进步大幅降低了骨盆术后阳萎的发生率。

　　内分泌性阳萎

　　雄激素在增强性欲和维持足够的睡眠相关的勃起中扮演重要角色，但在可见的诱导勃起功能中作用有限。此外，睾酮在调节阴茎内NO合成酶和磷酸二酯酶5表达中起重要作用。近来的研究表明，睾酮不足或性腺功能低下与心血疾病的致死率和致残率相关。高泌乳素血症引起的性功能障碍即为睾酮浓度下降所致。泌乳素增加可抑制促性腺激素释放激素，促性腺激素释放激素的降低可减少黄体生成激素的分泌，而睾酮分泌依赖于黄体生成激素的分泌。

　　血管性阳萎

　　动脉硬化、高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病以及骨盆根治性手术均可引起阴茎动脉功能受损。血管性阳萎的直接原因为血管内皮功能失调。研究表明，高血压患者阳萎发生率高达68％。饮食控制或他汀治疗，降低总胆固醇和低密度胆固醇水平后，阳萎可获改善。糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖和吸烟均为冠心病和阳萎的强危险因素。

　　现行的Princeton III共识认为阳萎是心血管疾病，特别是冠心病的危险因素。心血管疾病和阳萎之间的关联性在高危心血管疾病患者获得证实。Inman及其同事每2年随机抽样1400例男性(性伴侣固定且无冠心病)居民一次，筛选出阳萎患者，共随访10年，结果发现，11％男性发生了冠心病，其中15％为心肌梗死，79％为冠脉畸形，6％为猝死。冠心病累积发生率受患者年龄影响。无阳萎患者，冠心病发生密度/1000人年分别为0.94(40-49岁)，5.09(50-59岁)，10.72(60-69岁)以及23.30(>70岁)。

　　而阳萎患者，冠心病发生密度/1000人年分别为48.52(40-49岁)，27.15(50-59岁)，23.97(60-69岁)以及29.63(>70岁)。这一研究的最重要的发现在于，60岁以下男性阳萎患者，未来发生心脏事件的风险，较无阳萎患者明显增高;但在60岁以上男性，其预测价值则较小。这一现象为何发生在年轻的男性身上尚无明确解释。Inman及其同事认为阳萎和冠心病一样，有其共同的病理生理改变：血管内皮细胞功能失调。

　　其他解释包括L-精胺酸NO途径异常、外周交感神经活性增强、血管结构改变引起血管扩张功能受限以及特异性炎性介质增加。Montorsi及其同事认为这一现象可能与血管内径大小有关。阴茎动脉直径约1-2mm，心脏前降支血管近段直径约3-4mm，同样大小的粥样斑块发生在较细的阴茎动脉对血流影响更明显，因而早期患者主诉阳萎而非心绞痛。静脉回流阻力减小是阳萎的另一个重要原因，如大静脉直径引流海绵体组织血液。

　　药物引起的阳萎

　　精神类药物和抗抑郁药物最易引起的阳萎。服用抗抑郁药，如选择性5羟色胺重吸收抑制剂和万拉法新，患者阳萎发生率高。抗精神病药物利培酮和奥氮平最易引起药物性阳萎。噻嗪类药物，其次是b受体阻滞剂系最易引起阳萎的抗高血压药物，而a受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂系最不易引起阳萎的抗高血压药物。表3列出了引起阳萎的最常见的药物。

　　引起阳萎的常见药物

　　抗雄激素药物

　　促性腺激素释放激素拮抗剂(亮丙瑞林，戈舍瑞林，醋酸亮丙瑞林，以及诺雷德)

　　化疗(环磷酰胺和白消胺)

　　氟他胺

　　酮康唑

　　螺内酯

　　H2受体阻滞剂

　　西咪替叮

　　抗高血压药物

　　噻嗪类利尿剂

　　b受体阻滞剂

　　钙通道阻滞剂

　　抗心律失常药物

　　地高辛

　　可达龙

　　丙吡胺

　　他汀类药物

　　阿托伐他汀对勃起功能影响尚存争议

　　精神类药物

　　三环类抗抑郁药物

　　选择性5羟色胺重吸收抑制剂

　　吩噻嗪类药物

　　苯丁酮

　　毒品

　　大麻

　　鸦片类药物

　　尼古丁

　　酒精

　　衰老、生活方式和系统性疾病引起的阳萎

　　流行病学研究表明，年龄是阳萎的主要危险因素。阳萎的发生率和严重性随年龄增加而递增。麻省衰老研究表明，大于40岁的男性，39％存在不同程度阳萎，阳萎发生率逐渐增高，至70岁时，这一比例达到67％。另外两个独立的大样本研究，一个研究了2476例西班牙男性，另一个研究了1464例中东地区的男性，同样证实了阳萎与年龄的关系。

　　2型糖尿病系引起阳萎的另一个常见危险因素，50-57％糖尿病患者存在阳萎。糖尿病患者阳萎发生率是非糖尿病患者3倍。12％糖尿病患者的首发症状为阳萎。久坐、吸烟、饮酒、吸食毒品、睡眠障碍、肥胖以及代谢综合征均与阳萎有关。此外，长期卧床性疾病，如慢性肾病、肝病以及肺部疾病也与阳萎有关。

　　阳萎的危险因素

　　年龄

　　运动不足和精神疾病

　　生活方式

　　久坐

　　肥胖

　　吸烟

　　嗜酒

　　吸食毒品

　　代谢因素及代谢综合征

　　糖尿病

　　高血压

　　血脂异常

　　性腺功能低下

　　诊断

　　目前，指南建议评价患者阳萎采用目标导向法：明确是否是真正的阳萎;确定阳萎的原因;找出阳萎的危险因素以及与阳萎有关的可能威胁生命的疾病。

　　病史采集

　　诊断阳萎主要依据详细询问病史和房事情况。初诊时，接诊医生应详细了解患者社会心理病情况、患者对自己性功能评价、对性的大体态度和知识。最好也询问一下性伴侣的情况。有时，病史可揭示复杂的心理问题，以致于需求助心理医生。

　　有些举而不坚的患者可能是早泄。阳萎则是在高潮到来前即出现疲软。因早泄而致的疲软则不能称为阳萎。阳萎的原因是器质性还是心理因素所致非常重要。晨醒或夜间勃起，亦或性幻想时即勃起者，其阳萎多为心理因素所致。阳萎突然发生、呈间隙性发作或是短期内出现者亦多为心理因素所致。相反，逐渐出现的阳萎、呈进展性或持续时间长者多为器质性因素所致。药物相关性阳萎包括：嗜酒、吸烟、吸毒以及性欲减退或改变。既往史和外科手术史亦应详细描述。

　　常采用标准化量表确诊阳萎并评价其严重性。这些量表也是评价疗效。最常用的有两个量表：《阴茎勃起功能国际指数》和《男性性健康数据库》。

　　近来研究发现，阳萎是冠心病强预测因子，阳萎常预示患者2-3年后可能出现心血管事件，因此需严格评估阳萎患者心血管疾病风险。阳萎患者即使没有任何心脏疾病表现也要当作心脏病患者看待，除非确切证据能排除心脏疾病。阳萎患者接受全面医学评估后，需对其患有心血管疾病风险进行危险分层。(表1)。

　　心血管疾病危险分层后，评估患者有无隐匿性冠心病非常重要，(图3)，这一评估的重要性在<60岁的男性，心血管疾病危险分层属低危和中危者尤其如此。应常规进行心电图检查，若异常，推荐行运动心电图检查。如果仍然异常，建议深入检查，可转诊至心脏专科医生。特定人群冠心病风险评价还包括腰围、体重指数、冠状动脉钙化积分、颈动脉内膜-中膜厚度、外周动脉张力以及血清非对称粘附分子。

　　体格检查

　　所有阳萎患者均应行全身体检和局部针对性体检。表5列出了体检的主要项目。局部针对性体检也为医生教育患者提供了良机。

　　实验室评价

　　评价空腹血糖和睾酮水平系必做的两个检查，由于阳萎是血管疾病的强烈预测因子，因此检测血脂也很重要。总睾酮或游离睾酮水平低下者需评价激素水平，包括促黄体生成素和泌乳素。首诊医生初步评价阳萎后，可能面对许多复杂器质性和心理性问题，需进一步全面评价，常需专科医生来完成。表6。

　　特殊检查

　　一些阳萎患者，尤其是年轻男性及其伴侣，了解其阳萎是否可逆也是治疗的一部分。此外，某些阳萎可能与潜在威协生命的心血管疾病有关。不推荐常规使用人创检查诊断阳萎，因为即使病人接受了有创检查，也无关治疗计划调整。表2列出了最常见的阳萎特殊诊断检查及其优点、不足。基于研究目的评价阴茎内皮功能技术有阴茎NO释放试验、Endo-PAT200079、检测血清和细胞标志物如内皮素-1、C反应蛋白和内皮细胞祖细胞。

　　治疗

　　总体说来，磷酸二酯酶5抑制剂是治疗阳萎的主要要药物。其他治疗包换生活方式改变、阴茎器械以及心理治疗。图4。

　　性心理学、配偶以及性伴侣治疗

　　心理因素导致阳萎者适合采用性心理治疗。性心理治疗技术包括兴奋点、性教育以及人际关系等治疗。这些治疗技术的有效性不肯定。

　　生活方式改变

　　近来的基础和临床研究均表明，改变生活方式如戒烟、禁酒、减肥、增加运动可显著改善阳萎。Mannino及其同事发现戒烟者阳萎发生率较吸烟者低(2％vs3.7％)。Guay及其同事研究发现吸烟30包年的患者戒烟后阳萎可获显著改善。

　　现有资料尚不清楚饮酒与阳萎的关系。

　　一项划时代研究发现，110例阳萎肥胖患者随机分配至体重减轻组和口头教育组。2年随访发现，体重减轻组阳萎显著改善，而口头教育组则不明显。随后的研究进一步证实了这一发现。2011年Cupta及其同事荟萃分析了6个随机试验共740例病阳萎患者，评价生活方式改变以及减少心血管风险对阳萎的影响，结果表明，两者均可显著改善阳萎，而与是否服用磷酸二酯酶5抑制剂无关。

　　减重和运动改善阳萎的机制包括内皮功能、胰岛素抵抗和炎症反应的改善。

　　尽管现有研究资料表明生活方式改变可显著改善阳萎，但由于缺乏严格设计的、前瞻性的、大样本量的对照试验，因此，结论还是不能十分肯定。而且现有研究表明通过生活方式改变来改善阳萎至少需2年，这是一个相当长的时间。与之相反的是，生活方式改变同时服用磷酸二酯酶5抑制剂3个月后即可见阳萎获得改善。可获即刻疗效的治疗阳萎方法不可能弃之不顾，而去等待需很长时间的生活方式改变。

　　口服磷酸二酯酶5抑制剂

　　口服磷酸二酯酶5抑制剂系治疗阳萎首先方法。这类药物通过抑制磷酸二酯酶5促进阴茎勃起。磷酸二酯酶5可特异性降解海绵体平滑肌cGMP。而其抑制剂可延长cGMP活性，并进一步减少细胞内钙浓度，保持平滑肌松驰，因而引起勃起。目前，市场上有5种口服磷酸二酯酶5抑制剂：伟哥(美国辉瑞公司)、tadalafil(美国礼来公司)、Vardenafil(拜尔公司)、Udenafil(韩国Dong-A制药)、mirodenafil(韩国SK公司)。

　　前3个药物全世界都有出售。其他在研的磷酸二酯酶5抑制剂有avanafil、lodenafil以及SLx-2101. 目前市场销售的5个磷酸二酯酶5抑制剂其起作用时间、持续时间以及阳萎有效率都差不多。医生应该考虑试用所有五类磷酸二酯酶5抑制剂，以便找出何种药物最有效，而副作用又最小。判断一个药是有效还是无效至少要试用四次。

　　几项研究表明阳萎患者长期服用或每天服用磷酸二酯酶5抑制剂有助于内皮功能改善，并有望治愈阳萎。Tadalafil 5mg系唯一批准可每天服用用于治疗阳萎的药物。每天服用磷酸二酯酶5抑制剂的潜在好处在于挽救磷酸二酯酶5抑制剂依赖者，明显改善阳萎，并能促进自然性功能的形成。缺点在于价格不菲、远期安全性不明确以及作用机制仍未完全明确。

　　磷酸二酯酶5抑制剂主要优点在于可改善性功能但并增加性欲。年轻男性或者身体强壮者，磷酸二酯酶5可缩短不应期，并使得射精得到更好控制。使用硝酸酯类药物者不宜服用磷酸二酯酶5抑制剂，二者合用可致严重低血压。磷酸二酯酶5抑制剂不增加心肌梗死和死亡发生率，也不会加重冠心病患者的心肌缺血、心衰患者的血流动力学异常。

　　有严重心血管疾病患者，如血压控制不好、不稳定性心绞痛以及服用a受体阻滞剂控制血压的患者，均应慎用磷酸二酯酶5抑制剂。与钙通道阻滞剂合用其耐受性很好。服用IA(如奎尼丁或普卡酰胺)或III类(如索他乐尔或胺碘酮)抗心律失常药物的患者，以及患有先天性长QT间综合征患者不宜服用Vardenafil。

　　磷酸二酯酶5抑制剂相关的副作用通常比较轻微，患者多能耐受。最常见的副用包括头痛和面部潮红。Tadalafil可致肌痛。表3。口服磷酸二酯酶5抑制剂致患者持续勃起的报道很少。磷酸二酯酶5抑制剂与和非动脉性缺血性视神经病变直接关系尚未获证实。有报道磷酸二酯酶5抑制剂，特别是伟哥，可能会致听力受损。

　　尽管磷酸二酯酶5抑制剂是治疗阳萎的一线药物，但仍有35％阳萎患者服用此药无效。药物无效原因主要是糖尿病、严重的神经或血管疾病。如何定义服用磷酸二酯酶5抑制剂无效尚无共识，目前认为，若服用此类药物仍不能完成性交至少4次，可以认为磷酸二酯酶5抑制剂无效。口服磷酸二酯酶5抑制剂无效患者，其进一步处理取决于阳萎原因。包括再次询问病史、换用其他磷酸二酯酶5抑制剂、海绵体内注射、尿道内给药、联合治疗或是转诊至其他专家进一步评价。有些阳萎患者使用任何药物都没有效果，可以考虑阴茎植入物手术。

　　睾酮

　　睾酮在维持阴茎勃起中起重要作用，但在治疗阳萎中的作用有限。睾酮浓度降低的阳萎患者建议服用睾酮替代治疗。包括16项研究的荟萃分析发现，性腺功能低下者服用睾酮可显著改善阳萎(57％对16.7％)。一些老年患者睾酮水平低下，起初服用磷酸二酯酶5抑制剂无反应，两药联用后性功能改善明显。

　　海绵体内注射以及经尿道治疗

　　这类治疗为阳萎的二线疗法，主要优点在于效果可靠而迅速。男性学会阴茎注射，用28-30号针头。10分钟内即出现勃起，而与性欲无关。不喜欢服用磷酸二酯酶5抑制剂或口服药物无效以及脊髓损伤、根治性前列腺切除术后患者可采用海绵体内注射法治疗阳萎。常用药物包括前列腺素E1、papaverine、酚妥拉明、以及血管活性肠多肽。

　　多种药物混合起来行海绵体内注射也是可以的。单用前列腺素E1效果明显可达70％，若三药联用更可高达90％。海绵体内注射副作用有阴茎持续勃起、阴茎纤维化，但这些副作用可通过患者教育和监测而避免。阴茎痛多与前列腺素E1注射有关。市场上还有前列腺素E1小丸出售，于尿道内给药。有效率43-69％。副作用有阴茎痛、尿道痛或烧灼感、低血压、晕厥以及阴茎持续勃起。

　　真空紧缩装置

　　真空紧缩装置通过造成阴茎持续负压，以抽吸海绵体血液，阴茎根部束以弹力带以阻断血液回流，使阴茎勃起。这一装置价廉物美。缺点在于采用这一方法形成的勃起非自然而是机械所致，因此阴茎冰凉，半数病人不满意。真空紧缩装置多用于性伴侣稳定患者，这些患者往往服用磷酸二酯酶5抑制剂无效、又拒绝使用有创方法如海绵体内注射或阴茎假体植入。副作用包括瘀点、阴茎木僵以及射精延迟。

　　阴茎假体植入

　　阴茎假体植入系治疗阳萎的三线方法，也是为数不多的手术治疗阳萎有效的方法之一。其他方法均无效时，植入阴茎假体是治疗阳萎的最后一招。一旦做阴茎假体植入手术，海绵体组织将发生不可逆改变，平滑肌组织也不再能松弛。阴茎假体有两种类型。半刚性假体通常易于植入，而且持续性好。但半刚性假体并不能使阴茎充分勃起，隐藏起来也比较困难。充气式假体常由两或三个部分组成，包括两个阴茎状柱形体，外加一个用于充气的阴囊泵。阴囊泵可将d骨后液体泵入柱形体，使得阴茎勃起。弯曲阴茎中部可使假体泄气，造成疲软。

　　阴茎假体植入物在美国最受欢迎，满意率高达70-90％。最常见并发症为感染，发生率为2-4％。治疗阳萎的外科手术还有动脉旁路移植术(阴茎动脉外伤患者)、静脉结扎术(先天性静脉瘘年轻患者)，不过现在很少人做这种手术。

　　展望

　　磷酸二酯酶5抑制剂的出现无疑是治疗阳萎的一大进步，但也有不少缺点。如仍有一部分病人服用后无效、不能自动勃起、需要终生服药。目前，正在开发的药物旨在不仅针对磷酸二酯酶5作用环节。几个鸟甘酸环化酶激活物正在进行临床前期研究，结果令人欣喜。其他尚在实验阶段的药物有钾通道抑制剂、Rho激酶抑制剂以及黑皮质激素激活剂。

　　支架治疗缺血性心肌病系一项革命性的发明。一项研究表明，冠状动脉狭窄程度与阴部动脉狭窄有关，右侧阴部动脉狭窄率为52％，左侧阴部动脉狭窄率为60％。初步研究表明，经皮阴部动脉支架植入治疗3例阳萎患者有效。这一疗法尚需解决病人选择、长期疗效和安全性、潜在并发症等，然后才可在临床进行推广。此外，低强度体外震波治疗也已成功用于治疗血管源性阳萎。以色列和加拿大已在临床应用这一治疗方法，但要使之成为治疗阳萎的标准疗法尚需严格设计的、双盲、多中心、长期对照研究数据。

　　治疗阳萎的新方法还有基因治疗。阴茎是为数不多的适宜采用基因治疗的人体器官，这是因为阴茎易于进入，组织又薄，便于注入基因转染物，扩散性也很好。成功的临床前期的基因治疗研究包括血管活性肠肽、脑源性神经营养因子以及超钾通道等。2006年发表了一项突破临床研究使用了超钾通道基因治疗。唯一不足的是这一研究样本量很少，仅14个病例，又未设置对照组、统计效能低下，因此得不到基因治疗阳萎有效的肯定结论。但这一划时代研究还是为阳萎治疗打开了一片新天地。其他研究热点包括应用特异性因子刺激内源性神经因子产生，以及细胞治疗等。

　　结论

　　对勃起生理学以及阳萎病理生理学机制深入研究，促使人类开发成功了第一种有效治疗阳萎的口服药物DD磷酸二酯酶5抑制剂。目前认为阳萎是冠心病预测因子。治疗阳萎尽管进步巨大、仍需寻找更为有效、疗效更持久的治疗药物。基因治疗和细胞治疗新策略有望治愈阳萎，令人鼓舞。