镇痛药物使用常规

一、   镇痛适应证：苏州大学附属第一医院呼吸内科雷伟

所有手术及创伤后疼痛患者都应给予足够的镇痛治疗。

A．清醒患者：根据主诉；

B．不能交流的患者；根据与疼痛相关的行为（运动、面部表情和姿势）和生理指标（心率、血压和呼吸频率）决定用药。

二、   使用视觉模拟评分法（VAS）来评价疼痛的强度

视觉模拟评分法：

0     1      2      3      4      5      6      7      8      9     10

0―不疼      10―最疼

三、   镇痛目标：

1．患者感觉舒适，VAS评分小于5分。

2．患者可以耐受咳嗽、翻身、拍背等活动。

四、   镇痛原则

1．推荐持续或定时间断给药。

2．所有药物从最小有效剂量开始使用。

3．持续静脉注射用药时，需每日定时唤醒。

4．注意阿片类药物的不良反应：

①  低血压（尤其在低血容量和心功能不全的患者）。

②  呼吸抑制（特点是呼吸频率变慢）。

③  躁动幻觉。

④  胃肠蠕动抑制，必要时预防性使用泻药。

5．不推荐对血流动力学不稳定的患者采用肌肉注射阿片类药物

6．不推荐重复使用杜冷丁

7．对长期（7天以上）使用阿片类药物的患者尽量避免使用纳洛酮拮抗，同时逐渐停药以减少戒断症状，推荐每日减药10-25%。

五、   常用药物

1．吗啡(Morphine)

静脉注射2~5mg，每10~15min重复，后以4~6mg/h或0.05~0.2mg/kg/h维持。禁用：①哮喘 ②肺心病 ③孕妇

2．芬太尼(Fentanyl)

静脉注射剂量25~100ug，每 5~15min重复；后以1~2μg/kg /h维持。

血流动力学不稳定的患者首选，适用于肾功能不全的患者。

3．   曲马多（tramadol）

肌肉注射，一次50～100mg，必要时可重复。日剂量不超过400mg

适用于轻中度疼痛，对呼吸循环抑制作用较轻。

   4．氯胺酮（Ketamine）

        成人先静注0.2~0.75mg/kg，2~3min注完，而后连续5~20μg/kg/min。 

        适用于小儿或剧痛不安病人临时镇痛制动

颅高压、脑出血、青光眼患者禁不宜单独使用，禁用于失代偿休克和心功能不全患者

5、非甾体类解热镇痛药NSAIDS 

可减少阿片类药物的用量，但不良反应明显，包括胃肠道出血、抑制血小板聚集以及潜在的肾功能损害。

常用药物包括两大类：

（1）非选择性COX~2抑制剂

氨糖美辛：200mg  Bid  po

扶他林：  75mg   qd   po

怡美力：  100mg  Bid  po

（2）选择性COX~2抑制剂（胃肠道及凝血系统不良反应小）

莫比可：  7.5mg qd po

      cereblex:  100mg qd/Bid po

镇静药物使用常规

一、     镇静的目的和适应证

1)     解除焦虑和恐惧

2)     治疗急性精神错乱

3)     完成床边诊断和治疗

4)     使机械通气容易进行

5)     控制肌肉紧张和抽搐

6)     减轻或抑制生理应激反应

二、     镇静治疗的前提

1．        充分的镇痛

2．        纠正或排除以下病理情况：

      ⑴低血容量

      ⑵低氧血症

      ⑶低血糖

      ⑷闭合性脑损伤和脑血管意外

三、     镇静评估

推荐1. Ramsay镇静评分

分数

表现

1

病人焦虑，躁动不安

2

病人合作，清醒冷静

3

病人只对命令有反应

4

病人入睡，轻扣其眉反应敏捷

5

病人入睡，轻扣其眉反应迟钝

6

病人呈深睡或麻醉状态

镇静目标：2~3分

2．镇静~躁动评分（RASS）

分数

诊断

表现

7

危险的躁动

拔除气管插管和其他导管，翻越床栏，打医务人员

6

异常躁动

反复解释后仍无法安静，咬气管插管，需要物理约束

5

躁动

焦虑和中度躁动，要求坐起，言语指令后安静

4

安静合作

安静，易于叫醒，听从指令

3

镇静

难以叫醒，呼唤或轻摇后醒来但又睡着，听从简单指令

2

过度镇静

躯体刺激后醒来，但无法交流，不听从指令，可有自主活动

1

无法唤醒

强烈刺激后无或仅有极小反应，无法交流或听从指令

镇静目标：3~4分

四、     镇静原则

1.     没有气管插管的病人要谨慎使用镇静药物，不推荐持续静脉注射

2.     调整镇静药物用量达到设定的镇静深度后，逐渐减量或每天停药一段时间，以减少时效延长。

3.     长期使用苯二氮卓类药物，不推荐使用氟马西尼拮抗。

五、 镇静药物的选择

1.  急性躁动患者使用咪唑安定或安定来快速镇静

2.   异丙酚适用于需要快速清醒的患者，如神经科病人以及在拔管前

3.   谵妄状态首选氟哌啶醇。

六、常用镇静药物

1、咪唑安定(Midazolam)

ü  有顺行性遗忘作用。

ü  起效时间2~5min，作用时间20~30min，单次1~3mg iv；5~15min可重复;持续输注0.04~0.2mg/kg/h。

ü  注速过快可产生呼吸抑制和低血压，肾功能衰竭时镇静时间延长。

ü  推荐短期使用，当持续输注超过4~72h，苏醒时间无法预测。

2、        安定(Valium)

ü  心肺复苏或脑外伤后脑缺氧抽搐患者可用。

ü  一般3~5mg iv；持续输注2~6mg /h。

ü  由于以下原因不推荐在ICU中使用：1、静脉注射部位局部疼痛及血栓性静脉炎；2、剂量较难控制，很容易导致镇静过深；3、持续静脉点滴时需大量液体稀释，增加患者液体负荷。

3、        羟氯安定(lorazepam)

ü  起效较慢，作用时间长（半衰期12~15h），通常间断静脉注射或持续静注，没有活性代谢产物，高龄和肝功能受损对其代谢的影响相对较小。由于其起效稍有延迟，当需要快速镇静时，允许先使用一种能迅速起效的苯二氮卓类药物。

ü  单次1~4 mg iv，每10~20min重复直到目标，必要时每2~6h重复。

4、 异丙酚（Propofol）

ü  起效迅速，停药后苏醒快，可以降低颅内压，有遗忘作用

ü  持续静脉输注5ug/kg/min开始，每5min调整剂量，一般剂量0.5~2mg/kg/h

ü  不推荐使用负荷剂量，儿科病人长期镇静不能使用异丙酚，成人长期镇静应注意代谢性酸中毒和心律失常。

ü  使用异丙酚48~72小时后要检测血浆甘油三酯浓度

六、       ICU的谵妄

1．    评估：

采用ICU精神错乱评估法（CAM~ICU）

1．精神状态突然改变或起伏不定

2．注意力散漫

3．思维无序

4．意识变化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）

患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄

2．    治疗：

1、氟哌啶醇

首剂负荷1.25~5mg，每20~30min重复一次，然后25%负荷剂量每6h。注意加强心电血压监测：Q~T间期延长和心律失常。

2、氟哌利多

       药理作用与氟哌定醇相同，镇静作用是其3倍，常用于预防术后恶心呕吐。

       静注氟哌利多剂量为1.25~2.5 mg。

       静注速度太快或剂量偏大更易发生低血压，会导致锥体外系反应和Q~T间期延长。

肌松药使用常规

一、适应证
　　需要改善胸壁顺应性的重度呼吸衰竭；

呼吸频率过快（>40次/min）和过度通气

控制寒战（亚低温治疗时）；

其他药物无法控制的抽搐；

需要制动(便于气管插管、气管切开等操作)；
　　

二、肌松药的选择
　　1、不推荐使用琥珀胆碱

2、如需要的肌松时间较长且患者的肾功能正常，选用较长效肌松药，如潘库溴铵、哌库溴铵。首选潘库溴铵。

3、有严重心脏缺血，选用维库溴铵或阿曲库铵

4、有显著肝肾功能不全，用阿曲库铵或顺式阿曲库铵较安全

三、常用肌松药剂量 

           单次剂量(mg・kg~1 )   维持时间（min）  维持剂量(ug ・kg~1・min~1)

潘库溴铵     0.08~0.1            60                1

维库溴铵     0.1~0.2             30                1

阿曲库铵     0.5                 50~60            0.3~0.6mg/h

顺式阿曲库铵 0.15~0.2            70~80             2

罗库溴铵     0.6~1.2              60~70           10~12

哌库溴铵     0.08                120              1

1. 潘库溴铵(Pancuronium, Pavulon)

中长效肌松药，静注后1min起效，2~3min达高峰，临床肌松时间60min。

无组胺释放作用，无神经节阻滞作用，不引起低血压。

代谢产物经肝肾排泄，反复用药有蓄积。

2．维库溴铵（万可松Vecuronium）

中效肌松药。

无心脏解迷走作用，无组胺释放作用，对循环影响小。

主要经肝脏排泄，肾衰时可以使用，蓄积作用少。

3.阿曲库铵（卡肌宁Atracurium）

中效肌松药。

经Hoffman消除自行降解，可用于肝肾功能不全的患者。

有轻度组胺释放作用，少数患者会出现低血压和支气管痉挛。

4.顺式阿曲库铵（Cisatracurium desylate）

效力是阿曲库铵的2~3倍。

5．罗库溴铵（爱可松 Esmeron）

在所有非去极化肌松药中起效最快，作用强度小。

对心血管系统影响小，无组胺释放作用。

代谢产物经胆汁排除，肾脏其次。

6．哌库溴铵（阿端 Pipecuronium）

长效肌松药,强度是维库溴铵的1.5倍

对心血管影响小，无组胺释放作用。

主要经肾脏排泄，肾功能不全时时效延长，肾功能衰竭时禁用

四、           肌松治疗的原则

1.        肌松应于镇静镇痛治疗同时进行

2.        每隔24～48h必须停止输注，来重新估计是否继续需要肌松

3.        接受肌松药的ICU病人必须用肌松监测，目标是TOF得到四个中的一个或两个颤搐。

4.        持续输注时，在肌松药剂量稳定之前，每隔2～3h必须评估一次肌松深度，之后可每隔8～12h评估一次。如果无颤搐，剂量减小10％；如果出现3～4个颤搐，则剂量增大10％。

5.   间断给药时，每隔30～60min监测一次，直到一个或两个颤搐重新出现才追加肌松药。

6.   注意同时接受肌松药和皮质类固醇的病人可能发生急性坏死性肌病。