摘 要：毛母质瘤是发生在皮肤的良性肿瘤，头面颈部较多见。人们对它的认识来源于病例的不断积累，发病机制尚不太清楚。它好发于青少年，女性多见，扪诊常为一较硬结节，镜下可见影细胞是诊断的主要依据。此瘤有复发及癌变的可能。多发的毛母质瘤患者还提示可能患有家族性遗传病。手术切除瘤体及与其粘连的组织是治疗的有效手段。颌面外科医生应对此病加强认识以提高诊断正确率。
　　毛母质瘤（pilomatricoma，PM）是发生在皮肤真皮深部与皮下脂肪交界处的良性肿瘤，它来源于毛囊的毛基质细胞。头面颈部毛囊丰富，是毛母质瘤的好发部位（51.9％～63％发生在头颈部）［1］［2］［3］，但由于它的临床表现多样，很容易与颌面部常见的各种囊肿甚至腮腺等的肿瘤相混淆而误诊(误诊率相当高，有时达100％) ［4］，其结果是可能导致复发（切除范围过小）[9]或给患者造成不必要的损失（切除范围过大） [1] [4] 。所以有必要对此病加强认识。
　　1、PM的命名和病因
　　Malherbe（1880年）首先称此质地较硬的皮肤肿物为钙化上皮瘤，以为是皮脂腺肿瘤，但1905年被他本人否定。1961年Forbis和Helwig建议将命名为毛母质瘤(pilomatrixoma)，后改为pilomatricoma (PM)[1]。
　　PM起源于毛基质细胞，电镜和生物化学证实其向毛皮质分化并在细胞巢角蛋白内有瓜氨酸，表明可形成毛发角蛋白；并且通过基因研究发现胞质β链蛋白(由CTNNB1编码)N末端区域的突变(至少75％的PM发生β链蛋白的错构)，是毛基质瘤变的主要原因［5］。
　　大多数PM患者发病自觉无诱因及不适症状，但也有少数患者除外。Hiromitsu等［3］回顾的355个患者中有5个（1.4％）在患PM前此部位有过受伤经历（碰伤、划伤或动物抓伤），所以有作者提出机械刺激是PM的诱因之一［6］。还有报道在注射进针点（占0.56％），
　　以及在化疗区域，手术切口部位，异物侵入部位等处可发生PM［3］。
　　但引起PM发生的根本原因可能还是这些部位受刺激后，引起局部内环境变化，诱发基因突变，从而导致毛基质细胞瘤变。
　　2、发病情况
　　Moehlenbeck等[2]的病例显示PM占同期皮肤组织病检的1/824，男女患病比例接近2：3，国内资料显示占同期病检的1/20～1/1000 [4]，男女比例接近1：2［7］。各年龄均可发病，Moehlenbeck等[2]报道10岁以内占发病总人数40.7％，20岁以内占61％；国内的资料［4］［7］显示10岁以内约占20％，20岁以内占50％，即好发于青少年，但Celia［1］认为此病在50－60岁间还有一个高发期。
　　PM发病部位广泛，Hiromitsu等［3］的病例统计显示，41.7％发生在脸部，上肢30.4％，头占11.6％，颈占9.7％，国内的资料［4］、［7］也显示头面和上肢约占总发病部位的80％，但还未见有报道发生在掌 和腹部，有的学着提出PM的生长部位与毛囊在体表的密度有关。如面部毛囊平均密度705个／cm2，有发头皮为459个／cm2 ，但这无法解释PM在上下肢的差别（毛囊密度相仿，但上肢发病率比下肢多30倍）。此瘤主要发生在真皮深部与皮下脂肪交界处（病理显示明确有脂肪包裹的PM仅占7％）［2］。也有极少数发病部位较特殊，如在肩部三角肌下［8］。PM大小一般0.5~6.0cm，［1］，也有最大达15cm的报道［9］。大多为单发，多发占总数1.37％~9.3％［3］［4］。国内张子诚［7］曾观察73例单发结节，但其中16.9％在镜下包膜外有散在肿瘤小结节，这可能是多发性PM的组织学依据，国外也有一次检出41个多发PM结节的报道［10］。
　　PM的患者90％以上无自觉症状，有触痛的不到3％［3］，肿物多呈结节状，被覆半透明表皮，可呈正常皮色（80％）、红色、蓝色、紫色、浅褐色等［11］，有25％可隐约见到里面的白色或黄色的钙化斑。20％的PM不突起于皮肤，通过扪诊方可触及一硬节，若绷紧其上皮肤，可显示“帐篷样”多角形(tent sign)。PM还有两种特殊的类型，即水疱型和穿透型PM。前者又叫淋巴管扩充型PM或皮肤松垂型PM (约占总数2.2％～6.3％)［3］［6］；后者常表现为红色，红蓝，黑褐色结节，其上皮肤角化明显，分泌“石灰样”颗粒。［12］各型PM病程1个月～20年［4］［7］，其所在区域的淋巴结未见有肿大的报道［9］。PM的大小总的说来与病程长短成正比，但并不绝对［5］。
　　3、病理特点
　　有的学者认为PM大多有完整的包膜［4］，但也有人认为有明确包膜者仅占16.7％［7］。PM切之质脆可有泥沙样感，有的质硬如石。［7］切面多为实性，灰白、灰红色间夹杂灰黄颗粒状物或中心有坏死呈豆渣样；呈囊性时可有红褐色囊液。
　　镜下可见肿瘤间质内有不规则的上皮细胞团，主要由两种细胞组成：一种嗜碱性(存在于58％的PM中)，形似表皮基底层细胞，位于外周；另一种胞浆嗜酸性，核不着色，仅有残影，也称影细胞(100％存在于PM中)。后者是诊断PM的必要条件［7］。从统计资料看嗜碱细胞随病程的延长而减少甚至消失，影细胞逐渐增多，但影细胞并不是此病特有，还可见于某些皮肤病，如毛发上皮病等［13］。
　　嗜碱细胞是不成熟的巨母质细胞―原始胚芽细胞，有形成不规则影细胞团的倾向，但全有毛皮质组成，且在中央可有小而圆的嗜伊红角化中心（23％的PM中）。影细胞作为内生异物常引起异物巨细胞反应（83％的PM中）；间质内可见钙化（69％--85％的PM中），骨化（15％的PM中），以及含铁血黄素（25％的PM中）、黑色素（17％的PM中）。［2］骨化据推测是由于成纤维细胞变成了成骨细胞［14］，并且骨化与病程成正比［7］。瘤实质和间质还可因变性而形成囊肿状。
　　4、PM的诊断、鉴别诊断和治疗
　　据体征和临床表现可对PM作出诊断，但需结合病理才是诊断的金标准。辅助检查对诊断也有一定帮助。B超在确定是否为浅表软组织肿物，囊实性、边界方面有优势，对于儿童腮腺区肿物明确与筋膜的关系较为适用（儿童常需全麻做CT或MRI）［15］。放射线平片对PM诊断价值不大，只有大而钙化的PM才有显示［9］。用针吸细胞学诊断PM，误诊为恶性的可达50％，所以并不提倡。［11］
　　临床PM误诊的原因常为本病表现多样、病例不常见、就诊科室分散而医生又认识不足。其鉴别诊断主要是应注意组织来源、发病部位和外观表现与PM相似的一些疾病，PM常被误诊为皮脂腺、皮样（占误诊的7％）、表皮样囊肿（占误诊的38％）及囊肿钙化，脂肪瘤（占误诊的4％），皮肤纤维瘤，淋巴结结核，外毛根鞘囊肿，恶性肿瘤（占误诊的8％）如基底细胞癌、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤、毛母质癌等；当PM浅蓝、淡红色时，应与血管瘤（占误诊的5％）等鉴别，当位于耳前腮腺区时应与混合瘤等相鉴别；水泡型的PM还需与大疱型扁平苔藓、水泡型固定性药疹、大疱性表皮松解症等相鉴别。鉴别要点为：病因，与腮腺咬肌筋膜关系，是否有影细胞，是否浸润生长，有无细胞异型性等。［1］［6］［13］［16］
　　治疗PM常规而有效的方法是手术切除瘤体及与其粘连的组织（皮肤或皮下组织），并做病理检查从而达到诊断与治疗双重目的。关于手术范围，很多学者只做皮下瘤体的完整摘除术（对于PM在皮下的情况），也几乎未见复发，所以认为术前用正确的诊断指导外科手术，可以减少对患者不必要的损伤［1］［4］。如果PM与皮肤或周围组织粘连、侵及腮腺咬肌筋膜、破溃或者是水泡型的，多切除一些组织也是必要的。
　　也有学者用CO2激光对PM进行治疗，术后未见复发。缺点是术后有4.1％形成疤痕，7.5％有色素改变。低温冷冻、全身或局部抗菌治疗无效。［9］
　　5、复发与癌变
　　由于病例数量和随访时间限制，复发率的统计存在差异，但大都少于Forbishe和Helwig统计的3％［9］。PM癌变临床罕见，国外文献到1999年还不过60例［17］。McCulloch等［18］观察到一例PM多次良性复发，17年后癌变。毛母质癌呈典型PM图像，但部分区域嗜碱性细胞生长活跃，异型性明显，核分裂增多。毛母质癌也叫浸润性PM、恶性PM等，生物学行为有侵袭性，术后复发率高达46％～58％［19］，也可发生肺、肝等远处转移［17］。
　　6、多发PM的伴发疾病
　　PM多发时常提示患者伴有其他疾病。有人报道多发PM可伴发家族性强直性肌营养不良病[10]、9号染色体三体病［20］、斯坦纳特病、类肉瘤病、加德纳综合征、特纳综合征等［9］。伴发原因尚不清楚。
　　参考文献
　　1、Julian CG， Bowers PW. et al.A clinical review of 209 pilomatricomas.J Am Acad Dermatol. 1998;39:191
　　2、Moehlenbeck FW. Pilomatrixoma (calcifying epithelioma). A statistical study.Arch Dermatol. 1973 ;108:532
　　3、Noguchi H， Hayashibara T， Ono T.A statistical study of calcifying epithelioma， focusing on the sites of origin.J Dermatol.1995; 22:24
　　4、何弘，高天文，李青，等.146例毛母质瘤临床回顾.临床皮肤科杂志.2002;31;79
　　5、Chan EF，Gat U，Mcniff JM，et al. A common human skin tumour is caused by activating mutations in beta-catenin.Nat Genet. 1999;21;410
　　6、Inui S， Kanda R， Hata S. Pilomatricoma with a bullous appearance .J Dermatol. 1997; 24: 57
　　7、张子诚，李其泓.钙化上皮瘤73例病理组织学观察.中华肿瘤杂志.1991;13;313
　　8、杨继金，田建民，钱志明，等.肩部三角肌下钙化上皮瘤一例.临床放射学杂志.1999;18;477
　　9、Duflo S， Nicollas R， Roman S， et al.Pilomatrixoma of the head and neck in children: a study of 38 cases and a review of the literature.Arch Otolaryngol Head Nech Surg. 1998;124:1239
　　10、Geh JL，Moss AL.Multiple pilomatrixomata and myotonic dystrophy: a familial association. Br J Plast Surg.1999;52;143
　　11、MM， Kindblom LG， Meis-Kindblom JM，et al.Fine-needle aspiration features of pilomatrixoma. Cancer.2001;93;252
　　12、Fetil E， Ozkan S，Ilknur T， et al.Multiple pilomatricoma with perforation. Int J   Dermatol. 2002;41:892
　　13、邱丙森.毛囊肿瘤.临床皮肤科杂志.1990;19;36
　　14、Boyd AS， Martin RW 3rd.Pathologic quiz case Pilomatricoma (calcified epithelioma of Malherbe) with secondary ossification.Arch Otolaryngol .Head Neck Surg. 1992; 118:212
　　15、Fink，Melbourne，Robert，et al.imaging case study of the month sonography in preauricular pilomatrixoma of childhood. ann otol rhinol laryngol.1997;106: 167
　　16、Marrogi AJ， Wick MR， Dehner LP.Pilomatrical neoplasms in children and young adults.Am J Dermatopathol. 1992; 14:87
　　17、Bremnes RM， Kvamme JM， Stalsberg H， et al.Pilomatrix carcinoma with multiple metastases: report of a case and review of the literature.Eur J Cancer.1999;35:433
　　18、McCulloch TA， Singh S， Cotton DW.Pilomatrix carcinoma and multiple pilomatrixomas.Br J Dermatol， 1996;134:368-371.
　　19、Sau P，Lupton GP，Graham JH.Pilomatrix Ccarcinoma.Cancer.1993;71;2491
　　20、Atsuura H，Hatamochi A， Nakamura Y，et al. Multiple pilomatricoma in trisomy9.Dermatology. 2002;204;82