【转】 肛瘘的挂线治疗--据南京中医药大学附属医院 邵万金教授 <<肛瘘的挂线治疗>>整理南通市中医院肛肠科陆杰

    肛瘘是常见的外科难治性疾病,治疗的主要目的是引流脓液,根治瘘管,保护括约肌的完整性和肛门功能.大多数低位肛瘘可以通过切开或切除就可以达到根治的目的.同时肛门功能也能得到保护.因为低位瘘管仅累及括约肌的下1/3.

    但高位复杂性肛瘘的处理仍比较棘手,当瘘管经过肛管括约肌上1/2, 单纯的瘘管切开会引起肛门失禁,鉴于此,这样的病人需行保留括约肌手术,包括经肛直肠推移瓣内口闭合,肛周推移皮瓣修补,高位瘘管切除(挖除)括约肌一期修补,最传统最简便的方法就是挂线.

    挂线(seton)一词,起源于拉丁词seta,意思为动物的鬃毛,现在指穿过瘘管的任何材料,包括丝线,尼龙,聚酯,橡胶,硅橡胶和塑料,金属丝以及草药线(药捻).挂线既可松驰挂线作标志和促进纤维化作用,达到短期和长期引流的治疗目的.也可以逐步紧线以达到缓慢切割括约肌的目的.而药线的作用主要是抗菌,抗炎和促进肛瘘的愈合.

    历史: 外科挂线的确切起源尚不清楚.公元前600年印度外科医师Sushruta第一个应用药线疗法,方法是将药线插入瘘管.到公元前460―377年Hippocrates 倡导挂线切割法,11世纪Albucasis在行挂线后再作瘘管切开术。1376年Arderne提出治疗肛瘘的改良二期挂线术。1873年越南Dittel第一个报告应用印度橡胶结扎治疗肛瘘的优点,18个月后St Mark’s医院William Allingham受Dittel工作的启发。在伦敦医学会发表了应用弹性结扎法治疗肛瘘60例的经验，并在1875年正式发表。在20世纪第一个恢复使用挂线法的外科医师就是Pennington (1908年)。挂线治疗肛瘘有几种方法。下面将讨论和回顾过去90年来世界范围内广泛应用的不同的挂线技术。

挂线技术：
    现在外科应用的不同的挂线方法包括化学挂线，挂线引流，挂线切割和二期挂线瘘管切开。
1,化学挂线
    传统的印度医学应用化学挂线方法治疗肛瘘。该技术起源于古代，是应用印度草药浸渍的药线（由三种腐蚀性药物浸渍的亚麻布线干燥15分钟制成）。1973年Deshpande报告应用化学性挂线治疗200例肛瘘，治愈193例，作者认为药线挂线治疗后的复发率要优于外科切除术。而且该方法还成功应用于高位肛瘘的治疗，并报告治愈率96%（Deshpade 1976年）。应用药线疗法治疗高位肛瘘，创口愈合后为整齐的线形疤痕，而外科切除会形成畸形。 Shukla(1991)一项随机控制研究比较了印度药线疗法和传统的手术治疗低位和高位肛瘘502例，认为两者的复发率和肛门失禁的发生率是可以相比的，但其机理尚不清楚，可能与药线的碱性有关，并认为这三种草药成份具有抗炎，抗菌和促进创口愈合作用。这种肛瘘的传统的治疗方法较住院手术简便易行，价格低廉，而且不影响工作。
2、 挂线引流
    长期挂线引流法：主要应用于肛管直肠周围脓肿的挂线引流。尤其用于继发于肛周克隆氏病和AIDS病的慢性脓肿。Minnesota大学附属医院报告应用挂线引流法治疗继发于Crohn’s病的肛瘘55例，其中22例高位复杂性肛瘘，19/22例经挂线引流后肛周病变一直保持在静止期。White报告（1990）认为挂线引流治疗Crohn’s肛瘘是有效的。Williams（1991）报告应用挂线引流治疗Crohn’s病肛瘘23例，复发率39%。而近年来，长期挂线引流治疗继发于AIDS的肛管直肠的周围脓肿也是有效的。

    短期挂线引流：在采用保留括约肌技术之前，1976年Park’s和 Stitz报告短期挂线引流治疗高位肛瘘也有一定的效果。文献报告短期成功率44―86%。Thompson（1989）报告应用短期尼龙挂线引流治疗高位经括约肌肛瘘34例，治愈率44%。Kennedy和Zegarra报告短期挂线引流治疗Crohn’s病除外的复杂性肛瘘，治愈率达到78%。Williams(1991)报告应用短期挂线引流治疗高位肛瘘14例，复发率14%。而St Mark’s医院Buchaman报告应用短期挂线引流法治疗复杂性肛瘘，随访6个月复发率30%，15个月复发率55%，60个月复发率75%。尽管暂时的挂线引流治疗复杂性肛瘘是有效的，保护了括约肌的完整性，不会引起肛门失禁，但其成功率随着随访时间的延长而降低，疗效不确定。因而在决定作挂线引流前应与病人沟通协商，遵循患者意见。尽管部分病人能用这种方法治愈，但有许多病人还会再发脓肿，需要作进一步手术。
3、挂线切割 
   挂线切割法的机理是利用挂线的弹性张力缓慢切割括约肌，切割后形成的纤维化确保括约肌断端不分离。有两种切割挂线方法
（1）一期挂线切割法。通过保持静止张力或逐步紧线而达到切割目的。 1927年Buie报告应用丝线作切割挂线治疗高位肛瘘，但组织损伤大。57年后Mayo Clinic的Culp医生应用弹性挂线材料治疗20例复杂性肛瘘取得较好的疗效，在肛门自制功能方面，1例发生粘液泄漏，2例有间断性稀便失禁，但不影响工作和社会活动。Minnesota大学医院Williams报告应用挂线切割法治疗13例高位肛瘘，随访24个月无复发，但其中7例有轻度肛门失禁。Misra和Kapur报告[1]应用多股不锈钢丝在门诊作切割挂线术治疗56例低位肛瘘和高位马蹄型肛瘘，平均随访22个月，无肛门失禁发生。Isbister报告挂线切割法治疗经括约肌肛瘘47例，平均随访1.1年，1例复发，肛门失禁30%。Ustynoski报告挂线切割对口引流法治疗马蹄型瘘管性脓肿，复发率18.1%。尽管一期切割挂线法治愈了肛瘘，但有50―62%的病人存在肛门失禁的问题，虽然属于轻度的肛门失禁，但不会随着时间而改善，而疤痕形成后引起的肛门畸形是造成肛门失禁的重要因素。所以McCourtney和同事主张先用尼龙挂线引流，再切除瘘管并即时作括约肌一期重建。

（2）二期(分期)挂线切割法，包括行瘘管切开后再挂线切割，或先作挂线引流再紧线切割。许多学者用丝线或其它材料挂线并分期紧线治疗复杂性肛瘘。Hanley应用橡胶带挂线治疗35例女性瘘管性脓肿，在急性脓肿期先作挂线引流，然后再紧线切割，隔2―4周紧线一次，当慢性肛瘘病人瘘管切开创口愈合后方可紧线，括约肌完全切开需6―8周，应用该方法治疗的病人肛门功能好，损伤小。

4、二期（分期）挂线瘘管切开术
    与挂线切割或挂线引流不同，挂线可先作标志，并促进纤维化，4 ―8周后再作括约肌切开。Allen和Haskell报告了应用这种经典的二期手术成功治疗复杂性肛瘘119例。Minnesota大学附属医院Williams应用该技术治疗24例高位肛瘘，复发率8%，轻微肛门失禁发生率54%。而Pearl报告分期挂线瘘管切开术治疗肛瘘116例，总复发率3%，肛门失禁发生率5%。主张分期挂线瘘管切开术的支持者认为该技术要优于挂线切割法，因为后者会产生疼痛和括约肌切断的不可控制性。但现代挂线切割技术的改进克服了上述缺点。Garcia―Aguilar研究认为挂线切割法与二期挂线瘘管切开术比较在根治脓肿和防止肛门失禁方面无显著差异。医生个人的经验和偏爱最终决定应用何种挂线方法。 

    挂线治肛瘘已有数千年历史，不论是在国外还是过内均已证明挂线治疗复杂性肛瘘和肛管直肠周围脓肿是成功有效的方法。尤其挂线切割法是根治高位复杂性肛瘘最简便的方法。而且挂线引流治疗与Crohn’s病有关的肛周脓肿和免疫缺乏的病人具有重要作用。现代外科认为挂线技术在肛瘘的治疗方法中仍占有重要地位。因此挂线治疗是我们应该好好学习的重要治疗手段之一.