一、 资料与方法

1．一般资料：2006年06月至2009年06月对43例外伤后急性脑肿胀病人行标准外伤大骨瓣开颅手术时应用硬脑膜切开结合帽状腱膜松解术。男32 例,女11例;年龄14～70 岁,平均37岁。致伤原因: 交通伤36 例, 坠落伤5 例, 打击伤2 例。致伤机制: 加速伤15 例, 减速伤26 例, 旋转伤2 例。入院时GCS评分6～8 分15 例, 3～ 5 分28 例。瞳孔改变情况: 双侧散大10例, 单侧散大17例。手术时间:37例均在伤后6 h 内进行手术,4例保守治疗12h后出现单侧瞳孔散大经脱水后无缓解手术, 2例在保守治疗48 h 后出现双瞳孔散大后手术。无锡市中医院外科吴春富

2.手术方法：所有病例采用标准外伤大骨瓣开颅术,行单侧或双侧开颅,去除10cm×13cm减压骨瓣后, (1) 对一侧薄层硬膜下血肿无瞳孔散大的病例,采用硬脑膜网状切开术,在硬脑膜上分点多处切开4～7 mm的小窗口清除血肿,逐步减压,切开后硬脑膜成网状,达到延展的目的,有利于肿胀脑组织的进一步减压; (2) 对一或双侧瞳孔散大的病例,采用有限渐次法切开并减张修补硬脑膜 ,硬脑膜采用多点分散切开,探查并清除硬膜下血肿,距离骨窗边缘1.5 cm ,自额底至颞顶部再到颞底部每隔0.5cm 切开硬脑膜0.5 cm 长的小口,保留颞底外侧裂区这一侧的硬脑膜不切开,形成一条马蹄形的不连续切开线。将条状人工硬脑膜的一侧和切开硬脑膜小口的外缘分点缝合结扎,人工硬脑膜的另一侧和切开硬脑膜小口的内缘缝合留线暂不结扎。然后从缝合的起始部开始,每剪开两个小口间的硬脑膜桥,马上将相应部位的缝合线结扎。全部剪开并缝合结扎后会发现脑组织膨出呈山峰状,充满减压的空间,在控制的范围下得到了有限的逐步减压。沿切口四周3～4 cm 范围内用血管钳钝性分离帽状腱膜下层, 大部分患者松解后能关闭切口,如果松解后仍然无法关闭切口,可以在距离切口的5 cm 处作平行于切口的弧形辅助切口,再向远处松解,然后缝合关闭切口。如果前面的松解方法仍达不到很好的效果,可以再采用网状切开松解皮瓣的帽状腱膜,但必须注意切开间距大于2cm,尽量避免损伤头皮和帽状腱膜之间的血管网,以免皮肤坏死。

二、结果

所有患者术中脑膨出都得到有效控制,达到了有限度逐步减压的目的,无一例进入恶性循环,无患者切除脑叶进行内减压,均顺利关颅。手术后双侧瞳孔散大病例中单侧瞳孔回缩6例,

双侧瞳孔回缩2例;单侧瞳孔散大病例中瞳孔回缩14例,瞳孔散大无改变5例。术后6 个月按照Glasgow 结果评分( GOS) 进行评估:良好21 例(48.8 %) ,中残8 例(18.6 %) ,重残5 例(11.6 %) ,植物生存6 例(14.0 %) ,死亡3 例(7.0%) 。

三、 讨论

    外伤后急性脑肿胀主要行标准外伤大骨瓣开颅减压,但术中易迅速出现脑肿胀性急性脑膨出 ,大片脑皮层组织从硬脑膜切口和骨窗疝出,静脉回流受阻,无法关闭硬脑膜,甚至无法适当地关闭头皮切口,患者常在术中或术后很快死亡。通过硬脑膜网状切开术、有限渐次切开硬脑膜结合帽状腱膜松解术,一定程度上防止了术中急性脑膨出的发生,并对已经发生的脑膨出能有效遏制进一步发展。做到了脑膨出的“可防、可控”。在临床工作中,发现经积极减压后,脑膨出的程度大多已经超出骨窗平面, 出现关颅困难,此时如果直接将皮肤拉起缝合,必将压迫脑组织,降低甚至丧失减压效果,术后颅内压一直居高,增加了再次手术的可能。因此在此基础上,应用帽状腱膜松解术,对急性脑肿胀的病人常规在完成硬脑膜网状切开术或有限渐次切开硬脑膜减张缝合后,松解帽状腱膜下层,必要时网状切开皮瓣帽状腱膜 ,从而避免头皮对脑组织的再压迫,很好地保证了减压效果。本方法的手术体会: (1) 在脑肿胀高颅压状态下,手术全程颅内压始终保持在可控制范围内,不发生突然的“失压”,以免引起脑血管的被动性扩张,加剧脑充血和脑肿胀; (2)硬脑膜的切开或减张缝合,同时避免脑组织及表面血管出现严重嵌顿和静脉回流障碍;(3)在硬脑膜减压的基础上,避免了头皮层的外来压力,真正做到了彻底减压; (4) 利于脑皮层的局部血液回流,避免局部脑组织受压坏死; (5)减少术后大剂量脱水剂的应用,较好地维护内稳态。我们通过应用硬脑膜网状切开术或有限渐次切开硬脑膜减张缝合结合帽状腱膜松解术,真正体现了标准外伤大骨瓣减压手术的要求,做到肿胀脑组织彻底、充分的减压,值得在外伤后急性脑肿胀手术中推广应用,能明显减低手术风险和改善患者预后。