摘要  目的  研究颈、胸、腹“三切口”食管癌根治术，对切除肿瘤的彻底性和防治主要并发症吻合口瘘的有利性。

　　方法  回顾2000年1月至2011年1月11年中采用颈、胸、腹“三切口”行食管癌切除，全胃代食管术共2162例，介绍手术方法的改进，并发症的防治。

　　结果  手术切除率97％，发生吻合口瘘207例，平均发生率为9.9％，围手术期死亡率为“0”。

　　讨论  食管癌术后吻合口瘘是死亡的主要原因之一，颈、胸、腹“三切口”的吻合口不在胸腔内，一但发生瘘就不会像胸内瘘那样化学性和细菌性炎症对全身的影响大，治疗上不需禁食，保持颈部切口引流通畅，经换药1～2周左右多能自行愈合，采用胃管延期拔除 和术中安置十二指肠营养管术后早期给营养，处理起来更加得心应手。如果出现吻合口瘘以外的其它严重并发症，也有利于处理。一般认为该术式创伤大，并发症多，然而左胸“一切口”和左颈、胸“二切口”等其它术式采用了较大的后外侧切口，同时需切开膈肌，虽然少了切口，实际创伤更大。为了提高 “三切口”术式的安全性，降低手术死亡率必须注意以下几点：⑴颈部并发症的预防，手术操作应精细，尤其是防止喉返神经的损伤，采取左侧胸锁乳突肌斜切口，直视下解剖，经甲状腺外侧间隙进入食管后，在食管与脊柱之间钝性分离，胸内食管由此间隙拉出，尽可能避免拉钩牵引，疑是神经或血管组织应避免切断，基本上可以不损伤喉返神经；⑵颈部吻合口瘘破入胸腔也是较严重的并发症，采取游离胃上提至左颈的部分多一些，并用左颈部肌膜及右上纵隔胸膜与胃缝合固定使胸廓上口封闭，可杜绝这一并发症的发生；⑶替代器官胃保持“两头松中间紧”的方法，即胃在胸部紧，在颈、腹部松既可以预防吻合口瘘，又可以预防胃扩张和幽门功能不全；⑷既往有腹腔器官感染或有手术史的食管癌病人增多，其它手术迳路难以处理腹部器官的粘连，这种病人术后往往有肠功能不全，甚至发生肠梗阻，采用上腹正中切口处理腹部情况非常方便，必须充分游离胃周粘连，特别是幽门周围的粘连；（5）分组手术可以缩短手术时间，使用支气管插管麻醉，避免对肺部的挤压以减少肺挫伤、间质性肺水肿，这些都有利于防止肺部并发症。“三切口”术式的优点：⑴食管切除超过全长80％，食管组织再生癌的机会大大减少，复发病例主要为淋巴结转移；⑵切除率高，经右胸切除不受主动脉弓的影响，如果在左侧90度卧位的情况下操作则更为方便；⑶经右胸切口对于肿瘤外侵明显，需要行胸导管结扎的患者更加有利；⑷因为替代器官胃可纳入食管床，几乎不影响肺的扩张，同时减少了胃扩张等胸胃综合征的发生，胸腔积液量少，且发生率低；⑸不需切开膈肌，无膈疝发生，也使因为膈肌切开对呼吸功能的影响减少；⑹有利于颈、胸、腹三野淋巴结清除；⑺吻合口瘘发生率虽然高于胸内吻合，但死亡率低，本组无手术死亡。苏北人民医院胸外科束余声