对于多数遗传病来说,治疗是很困难的。但少数遗传病,由于其发病机制明确,因此有特效治疗方法,如对于某种类型的戊二酸尿症,补充体内的核黄素就可使病情获得完全缓解。
所有遗传病理想的治疗方法是改变患者的基因,即基因治疗,但基因治疗需要从基础到临床走很长的路,花费巨大。即使花了钱,也不见得能有好的结果。因此,国家对于基因治疗的支持力度不大,特别是对于肯尼迪病,由于其发病率极低,属于孤儿病,因此很难获得国家的支持。
好在,肯尼迪病相对于多数遗传病来说,由于其机制较为明确,因此可以说相对有一些治疗策略。肯尼迪病的病因是由于雄激素受体(AR)基因突变,导致其与雄激素(睾丸酮)结合后,由细胞质位移入细胞核,虽然可发挥部分生理功能,但最终不能被细胞核所清除,电镜下可看到细胞核内有大量包涵体,从而产生毒性,导致神经细胞变性凋亡。知道了这个道理,也就不难理解为何早期的补充雄激素治疗会失败,这是因为KD的病因不是雄激素不足,而是AR结构的异常,越是补充雄激素,越是导致病理过程的加快。而如果抑制体内的雄激素,理论上即可抑制这个病理过程,从而延缓病情的进展,这也就是雄激素抑制疗法的机制。广义的雄激素抑制治疗包括药物(亮丙瑞林)和手术(去势),但由于手术去势不可逆,存在巨大的伦理问题,因此真正能用于临床的只有药物治疗。
药物研究的基本流程是:基础研究(细胞或动物试验)――临床研究(1期)――临床研究(2期)――临床研究(3期)――临床研究(4期),这适用于所有的药物。动物实验显示,亮丙瑞林可使KD转基因鼠临床症状获得完全缓解、寿命恢复正常,达到临床治愈的水平,这是一个非常理想的结果。由于“亮丙瑞林”本身已应用于临床20余年,其对内脏器官(肝肾)基本是安全的,因此不用做1期临床。在2期临床开始前,有多个亮丙瑞林治疗KD的开放式研究,均显示在某些方面,亮丙瑞林可延缓病情进展。
2、3、4期临床研究都是随机双盲安慰剂对照的,因此科学性很高、可信度极大。2009年,在Ann Neurol上发表了第一个“亮丙瑞林治疗KD”的2期临床研究。结果显示,亮丙瑞林可明显改善KD患者的病理学异常(核内包涵体),与对照组相比,亮丙瑞林组在吞咽功能和临床评分方面均更好,且有显著性差异。2010年,在权威的Lacet Neurol上发表了相关的3期临床研究(JASMITT),这项研究的样本量较大,只采用钡餐试验评价亮丙瑞林对KD患者吞咽功能的影响。结果显示,整体来说,经过1年的治疗,两组患者无差异,但亮丙瑞林组有好转趋势,亚组分析表明,对于那些病程短、确诊早的患者,与对照组相比吞咽功能可获得明显改善。
迄今为止,“亮丙瑞林”仍然是证据最多,最正规进行过临床研究的治疗KD的药物。现有的数据表明,亮丙瑞林对于动物实验有非常好的效果,对于人体研究,不如动物研究效果显著,但仍有证据可延缓病情进展,且用药越早,效果越好。个人觉得造成这些现象的原因有:1. 人体内环境和动物内环境有所不同;2. 动物研究和人体研究的绝对周期一般都是1年,但相对周期人体要短得多;3. 人体代偿能力很强,当出现无力等临床症状时,一般已有30-50%的运动神经元变性凋亡,如果再经过辗转就医最后确诊,实际上变性的神经元比例常常高达80%,而运动神经元是无法再生的,药物只能保护未变性的神经元,这也是为何用药越早效果越好的原因。4. 3期临床的结果虽然不理想,但其评价指标过于单一,只用钡餐试验评价患者的吞咽功能,对于肢体功能并无评价。而KD早期主要是肢体近端的功能受累,晚期才影响吞咽,因此从实验设计上很难完全反映亮丙瑞林的整体疗效。
当然,亮丙瑞林本身有较大的副作用,早期表现为更年期综合征,患者可出现焦虑、潮热、耳鸣、盗汗等不适,长期的负作用主要是对生育能力和性功能的影响,且此药较贵。但上述不良反应停药后均可消失,是可逆的。
近期,在Neurology上有一篇关于克伦特罗治疗KD的小样本开放式研究,似乎显示克伦特罗可改善KD患者的运动功能。这也是除亮丙瑞林之外的唯一的有关KD的药物临床研究。克伦特罗是一种β2受体激动剂,可选择性松弛支气管平滑肌,用于对哮喘的治疗。另一方面,克伦特罗即是俗称的“瘦肉精”,可增加蛋白质的合成,提高动物的瘦肉率。研究中表明,每天使用0.04mg"克伦特罗"。可改善3个月和12个月的6分钟步行能力约12%,但不能使肌力和ALS-FRS评分获得改善,还导致血中肌酶水平明显增高。个人认为这个研究有几个问题:1. 开放式设计;2. 只是强行增加肌肉合成,并未解决KD的病因,即支配肌肉的运动神经细胞的损伤问题;3. 6分钟步行试验受情绪等主观因素影响较大,不如肌力评分和量表评分客观;4. 3个月时6分钟步行试验改善程度和12个月时的改善程度差不多,说明达到一定程度后,改善即停滞;5. 肌力和运动功能评定并未获得改善;6. CK的增高说明肌肉破坏程度加重。理论上,此药对于一切肌萎缩和肌无力的患者,都应该具有提高肌力、改善肌萎缩的作用,但缺乏足够的证据证实其可延缓病情进展。鉴于以上原因,我个人认为还需要进行更科学更大规模的随机双盲对照研究。由于本研究不是2期或3期临床研究,因此不建议患者自行使用克伦特罗。
关于姜黄素衍生物的临床研究,正在进行中,还未公布结果。对于KD,还有一个治疗靶点,及热休克蛋白。这是因为在缺乏雄激素的情况下,AR与热休克蛋白在细胞质内形成稳定的结合,当雄激素进入细胞后,AR与热休克蛋白分离而与雄激素结合并位移入细胞核内。如果我们使AR与热休克蛋白结合得更为牢固,则可阻止KD的病理过程,有关这方面的研究,正处于基础阶段。
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