髌股关节疼痛综合征是活动量大的成年人和未成年人最常见的膝关节问题。Dye认为PFPs是骨科的一个谜，因为是骨科中最难以治疗的疾病。历史上，临床医生使用了很多种治疗方法，很多方法的作用很小，如果有作用也没有支持证据。最近，更多的关注集中在询证医学。Sackett界定询证医学为在治疗患者时使用明确的，明智的，认真的应用当前最强证据来决定治疗方法。这并不意味这临床医师在做治疗决定时不尊重既往的临床经验和操作。相反，强调结合个体的临床专家和从系统研究获得的最佳的外部临床证据。

　　Murray认为临床医师在运动损伤方面的在治疗髌股关节疼痛中只有44％的患者是根据个人经验。更多的临床医师使用初次临床研究证据的只有24％的患者。这个结果提供了初次数据在这类疾病的临床诊治中询证医学使用的很少。临床医师认为髌股关节疼痛来自于不正常的髌骨轨迹导致髌骨面的压力过大。导致不正常的髌骨轨迹的因素包括股四头肌弱，股四头肌不平衡，足部运动力学的改变。根据临床理论，髌股关节疼痛的治疗方法是提高髌骨轨迹减少不正常的髌股关节应力。很多患者对于保守治疗反应良好证据也支持髌股关节疼痛锻炼方法的有效。Kettunen最近比较了关节镜手术+锻炼和单独锻炼的慢性髌股关节疼痛患者的疗效，他们发现所有的患者不管是手术治疗还是保守治疗，功能都得到了极大的提高。研究者介绍了很多保守治疗的方法。单独的内侧肌斜头或者股四头肌锻炼是其中最主要的。单独内侧肌斜头锻炼的理论依据是外侧部分的肌肉力量比内侧强，牵引髌骨轨迹向外侧移位。然而证据质疑内侧肌斜头的锻炼有效性。股四头肌锻炼仍然是髌股关节疼痛治疗的金标准。

　　其他的治疗方法配合髌骨带，髌骨支具，膝关节支具进一步的改善了髌骨轨迹。虽然很多患者疼痛减轻使用这些技术，他们同时进行了股四头肌的锻炼。另外，这些研究的发现很有限制性，如果有，另外的好处是髌骨带或者髌骨支具在股四头肌锻炼中的作用。其他的人相信髌股关节疼痛的病因是Q角增大导致导致外向力量的增大这是髌骨轨迹外移的前提因素。这个理论在研究中并没有得到证实，很多研究发现Q角增大和髌股关节疼痛之间没有相关性。这些发现的原因可能反映了这种方法的可靠性和有效性很差。另外一个原因是这种检查是在静态下进行的。然而很多患者在行走单腿占，跳，跑步等动力状态下Q角增大。

　　为了解决这种静态方法的不足，Power使用动态的方法进行Q角的测量。他认为增加股骨的外收和内旋在负重状态下对于膝关节的外翻和外侧髌股关节压力会造成影响。使用动态MRI，初步证据显示髌股关节疼痛患者髌骨内旋增加在相对髌骨稳定当单足站立时。这些发现对于髌股关节疼痛患者配合锻炼的理论依据。患侧下肢的足部机械力学也会动态影像Q角。Tiberio认为过度的距下关节的前倾会导致胫骨内旋增加。过度的胫骨内旋要求股骨内旋增加在负重活动中。Lee等研究者报道了增加髌股关节外侧压力和股骨过度内旋之间的关系。

　　根据这些发现，研究者对髋关节锻炼和踝部支具治疗髌股关节疼痛进行的评估。股四头肌锻炼是最常见的治疗方法。虽然这种方法被认为是金标准，很多患者还是存在疼痛和功能障碍。这些患者会出现疼痛减轻但是不是疼痛完全缓解，这就反映需要别的证据支持的治疗方法。因此，本回顾的目的就是提供最新的保守治疗的证据。我们想临床医师根据这个回顾获得的信息进行髌骨关节疼痛的治疗。

　　方法

　　电子搜索在PUBmed，CUNAHL，等数据库从2000年1月到2010年12月使用以下关键词髌股关节疼痛，膝前痛，股四头肌锻炼，股四头肌加强，髋关节锻炼，髋部力量，支持带，支具，骨科支具，一共878片文章从以上文字中获得。研究选择，作者选择证据和目前操作有关的证据，采用的文章为同行审阅在过去10年发表，干预措施大于4周。研究没有使用英文，没有引用文献和摘要的排除。每个研究者开始确认潜在文献通过摘要然后通过阅读文献进入研究。研究者讨论他们的检索发现来确认相关文献，通过这种基础，共计有22篇文献纳入。

　　资料抽取

　　一下数据从每篇文章中进行抽取，病例数，干预措施时间，干预方法，疼痛结果。作者同时确认研究设计对于每一个研究。数据分析，每个研究通过Ebell等规定的方法进行，他们把证据水平分为3等，使用这种方法是因为患者的交点和允许使用证据水平来进行研究。根据Philadelphia临床证据操作水平指南。在所有的确定的研究中都存在这PFPS相关损伤的疼痛。因此疼痛改变作为评估和比较研究结果的基本要素。从每篇文章中得到的有限数据，VAS改变通过普通疼痛最好的计算方法，每个研究的有效例数也进行了报道有效数通过以下方法进行解释：低于0.4，中等0.41-0.70，非常大0.7.

　　结果

　　髋部加强锻炼

　　5个研究专注于髋关节锻炼治疗髌股关节疼痛，只有一个研究是3水平，其他的都达到2级水平而且提供了充分的证据来计算有效的改变。所有研究的结果显示患者参与到髋部肌肉锻炼都得到了中等程度的减轻。另外，Tyler包括髋部伸展和髋部屈曲锻炼疼痛得到了非常显著地改善。

　　股四头肌加强锻炼

　　10个研究达到了以上要求，所有的研究都是2级水平。很多研究的发现显示至少中到上的改善在疼痛方面，如果患者进行非负重后者负重股四头肌锻炼。虽然Syme等发现对照组没有接受干预措施也得到了17％的疼痛改善。这种差异有稍微的改善。相反，Bakhtiary和Fatemi报道了患者进行仰卧位抬腿和单足站立下蹲锻炼效果不佳。值得注意的是这些患者锻炼的和其他研究相比不足。一些研究者结合股四头肌点刺激，生物反馈，或者同事髋外展活动所有的这些都使股四头肌的活动得到增强。Loudon报道了平均改善在疼痛方面，这些使我们不能评估有效程度。然而他们报道了疼痛的改善为43％-59％之间。

　　髌骨带

　　3个研究主要是使用髌骨带进行治疗。Crossley是1级水平。这些研究随机对照比较特定的锻炼和矫形髌骨带，和安慰对照组。治疗组的患者疼痛减轻明显，虽然安慰剂组的效果有中等疼痛改善。Whittingham发现股四头肌锻炼结合髌骨带不管怎样都能得到中度以上改善。

　　髌骨支具和膝关节支具

　　二个研究都是2级水平。Lun发现使用髌骨带或者膝关节套都能得到中度改善。相反，以下研究认为股四头肌锻炼，他们发现家庭锻炼效果有限，也不支持进行联合膝关节支具联合家庭锻炼。

　　DISCUSSION

　　讨论

　　髌股关节疼痛是最常见而且最具挑战性的膝关节病变。不像前交叉韧带的损伤有特定的损伤机制和治疗方法，患者接受很多种的治疗方法。整体而言，本综述回顾了现存的证据显示很多治疗方法有益于这部分患者。然而股四头肌锻炼仍然是最重要的治疗方法，本研究支持另外进行髋部肌肉锻炼。证据显示其他的干预诸如髌骨带，髌骨支具，膝关节支具，踝部支具的使用，和锻炼相比效果不佳。以下部分解释了这些发现和提供了临床治疗的方法。

　　髋关节锻炼

　　计算机模拟和尸体模型显示过度的髋内收或者髋内旋会增加外侧髌股关节结构的压力这些活动会增加这部分区域的力量。这些发现导致随后的研究检查髌股关节疼痛的髋关节功能。Souza和Power最近使用常规的MRI对股骨结构，肌肉力量和跑步时的动力学进行分析。

　　整体而言髌股关节疼痛的患者显示股骨的内倾角度大但是股骨的前倾角没有变化。他们认为髋关节力量减弱和大的股骨内倾会导致外侧髌骨关节压力增大在计算机模拟中和尸体模型中。逐步回归显示髋关节伸展时间，而不是股骨结构是髋关节内旋的唯一前提因素。这些发现注重了髋部肌肉对于控制股骨运动和合作的结果动其他研究中的复合，髋部力量下降，下肢动力学改变。

　　本综述发现髋部肌肉锻炼有利于髌股关节疼痛患者。中等证据支持髋关节外展和外旋锻炼，可能会进一步锻炼髋关节的屈伸。虽然所有的研究规定的锻炼时间显示需要确定锻炼的时间，因此，临床应该强调锻炼增加次数，特别是那些活动量要求多的患者。

　　本综述中的文章缺陷是没有关注神经肌肉因素在锻炼的强度和时间差异上在膝和髋关节。初步证据显示股内侧肌的锻炼会影响髋关节功能，未来的研究应该检查神经肌肉因素以及髋关节锻炼的变化因素。

　　股四头肌锻炼

　　髌股关节疼痛患者存在股四头肌力量减弱被认为是髌股关节轨迹异常和髌股关节激次的原因。其他可能影响因素可能是复位或者股内收肌活动延迟现对于外侧肌这会引起外侧髌骨轨迹过度。到目前为止，一些研究者的发现有冲突。甚至在内收肌功能缺陷，目前的证据并不支持单独进行股内收肌尽心锻炼。

　　但是股四头肌负重和不负重功能锻炼治疗髌股关节疼痛的结果是同一的。基本认为进行股四头肌功能锻炼会改善疼痛。然而临床医师更倾向于进行负重锻炼来模仿功能活动，使用非负重锻炼可能一样有效，特别是在股四头肌显著减弱的患者。关键点是患者要在无疼痛情况下锻炼。临床医师应该明白在非负重和负重状态下锻炼对于髌股关节的压力。髌股关节压力在90-45度非负重状态下锻炼和负重状态下0-45度锻炼，髌股关节的压力都是很小的。最后，使用神经电刺激或者生物反馈没有单独股四头肌锻炼的效果好。

　　髌骨带

　　髌骨带是另外一种治疗措施使髌骨轨迹改善，很多时候临床医师在进行髌骨带之后要求患者进行锻炼以其减轻疼痛和增加VMO的活动。本综述支持使用髌骨带结合功能锻炼至少是短期治疗髌股关节疼痛。髌骨带会减轻症状的原因目前还不清楚，虽然初始的理论是改善髌骨力线，以前的研究显示髌骨带对于维持力线是无效的或者在随后的锻炼中。因此，患者使用髌骨带的益处可能来自神经肌肉的控制或者自体感受的输入在使用的时候。

　　髌骨带可以改善疼痛以便患者进行无痛的股四头肌锻炼。使用MRI评估髌骨动力学，Derasari评估了髌骨关节位置异常或者旋转在髌股关节疼痛的患者在使用髌骨带前后。他们发现髌骨带主要是导致髌骨在股骨髁的下面进行活动。增加髌骨接触面在滑车会减轻髌股关节压力可以部分的解释髌骨带的作用。

　　和髌骨带一样。临床医师同时使用髌骨带和膝关节支具以防止和纠正髌骨力线在滑车内。Power检查了疼痛和髌骨接触面积的灌酒和髌骨轨迹。他们报道所有的患者使用支具疼痛减轻，MRI显示髌骨接触面积增加。认为髌骨支具可以移动髌骨接触在股骨滑车内而不会滑动进而产生激惹。这些发现解释了为什么Lun单独使用支具会有中度的减轻疼痛。厂商的理论是疼痛是由于股四头肌锻炼过程中髌股关节压力增加导致。

　　支具控制膝关节于伸直位使患者负重活动时通过减少股四头肌产生的压力而无痛活动。患者显示没有髌股关节激惹，支具可以调整到膝关节轻度伸直需要增大股四头肌的活动。目前的发现显示膝关节支具对于减轻疼痛有效。就像髌骨带，确切的提高机制不明确。可能机制是重新分布髌骨压力，增加本体感受，提高神经肌肉的控制，允许患者进行无痛股四头肌锻炼。另外的研究需要进一步比较单独的支具和无痛锻炼的比较效果。

　　虽然临床常规的使用踝关节支具去帮助下肢的动力学。很少的研究检查踝部支具对于髌股关节疼痛的治疗在过去的10年内。更多的，确切机制目前不清。没有研究在这个综述中检查了踝部支具使用前后的动力学改变，这也导致不能对其作用机制进行分析。然而，Barton发现足部俯倾和髌股关节疼痛之剑存在明确关系。Boling确认了增加足舟骨的下垂是髌股关节疼痛的风险因素。这下发现表明纠正过度的俯倾对于这一类患者有益。相反，报道了

　　其他的研究需要确定如果使用足部支具减轻疼痛是由于动力学或运动改变引起。另外证据需要确认患者从足部支具获得了好处。这些研究显示足部支具会增强锻炼的效果。

　　进一步研究

　　本综述的结果支持持续的使用股四头肌锻炼和髋部加强锻炼。虽然没有数据结论性的确认单独的髋部锻炼比单独的股四头肌锻炼有限。作者发现一些干预手段对于髌股关节疼痛有效。本综述强调的是单独的髋部锻炼或者其他特定的干预手段对于髌骨关节疼痛的有效性。