一、 急性深静脉血栓治疗方法的探讨急性下肢深静脉血栓形成的主要危害是发生肺栓塞造成肺动脉高压症或病人死亡、静脉阻塞与瓣膜破坏造成远期静脉功能不全，因此，急性期正确及时治疗可以减少肺栓塞与深静脉血栓后遗症的发生，治疗方法包括抗凝、溶栓和手术取栓。文献报道，传统单纯抗凝治疗仅6％急性下肢深静脉血栓形成病人10天内血栓基本溶解，40％病人的下肢血栓可能蔓延，5年随访显示，95％的病人患肢肌肉泵功能衰竭与近段深静脉瓣膜破坏。1980年美国国立健康研究院提出，溶栓治疗可以作为急性深静脉血栓形成与肺栓塞的基本治疗方法，随访结果显示溶栓治疗在各个方面都优于单纯抗凝治疗。特别是采用介入手段，将溶栓导管插入血栓直接腔内溶栓，在恢复深静脉主干通畅性、保存深静脉瓣膜方面取得了令人鼓舞的结果。虽然手术取栓也有较高的恢复深静脉主干通畅性、保存深静脉瓣膜效果，但是，由于它创伤大，术中出血量较多，动物实验证明手术取栓对静脉内皮细胞的破坏远远大于溶栓治疗，临床上基本用于治疗股白（青）肿和有抗凝、溶栓禁忌证的病人。目前溶栓结合抗凝治疗已成为临床上治疗急性下肢深静脉血栓的主要手段。

　　二、导管直接溶栓的优点与指征溶栓导管直接插入血栓部位，微泵持续推注尿激酶，使局部维持较高的药物浓度，血栓得以迅速溶解，能较好地保存患肢近端深静脉瓣膜，减少下肢深静脉瓣膜功能不全的发生。其次，尽量多的溶解血栓使主干静脉尽可能地通畅、并使大量侧枝开放，改善静脉回流降低静脉压，缓解胀痛和水肿症状，有利于恢复肌肉泵功能。文献证实，抗凝同时导管直接溶栓近远期临床效果都优于单独抗凝治疗。大多数的资料说明导管直接溶栓仅对于中央型的髂股静脉血栓疗效良好，特别是使用Unifuse导管溶栓，它独特的结构使溶栓药物与血栓充分且长时间接触，达到良好的溶栓效果。我们发现，中央型与混合型的病人，只要发病在5~7天以内，导管直接溶栓，特别是使用UniFus导管溶栓都有比较良好的疗效。本组36例病人，治疗结果显示溶栓后患肢肿胀症状明显改善，溶栓前后以及大于6个月的随访结果显示，静脉通畅度评分降低，静脉通畅度差异显著，远期深静脉瓣膜保存率与平均静脉通畅改善度都达到比较满意的效果。

　　三、溶栓药物和剂量的选择注射用尿激酶、链激酶与重组型t-PA是临床上用于治疗急性下肢深静脉血栓形成的主要溶栓药物。链激酶由于出血发生率高，以及其药物的过敏反应目前临床已较少应用。尿激酶与重组型t-PA，大量文献报道两者有良好的临床疗效，出血并发症少的优点，而且在疗效与并发症上并明显区别，而在国内，两者治疗剂量的费用相差数十倍，因此，我们认为尿激酶作为导管直接溶栓的药物是比较明智的选择。关于用药剂量，文献报道不一，国外报道平均总剂量为490万IU，也有小剂量报道。国内报道使用剂量20~50万IU/天，3~5天[14]。本组病人总疗程平均剂量为平均152.30±79.06万IU，由于采用导管溶栓局部治疗，总剂量减少，全身出血并发症发生率大为降低，安全性明显升高。

　　四、直接溶栓的途径和方法导管直接溶栓治疗下肢深静脉血栓形成，置管途径与溶栓治疗的效果和并发症密切相关。常用置管途径为：颈内静脉、股静脉、N静脉、大小隐静脉等途径。其中颈内静脉置管溶栓一旦出现出血并发症，后果较为严重。其余部位不会造成严重后果。穿插部位根据患肢的静脉顺行造影和DSA情况而定，还可通过Duplex超声引导下穿刺置管，必须使溶栓导管直接插入血栓内，尽可能使注射溶栓药物方向与静脉血流方向一致。目前临床上采用溶栓治疗的是一种带导丝、前部有长段侧孔的专用导管[9]，特别是专业的Unifuse导管溶栓。其中央导丝在导管插入时不仅起支撑作用，易于插入血栓内且堵住导管顶孔，使注入的溶栓药只从导管侧方裂隙涌出，增加了溶栓药与血栓接触的范围，并能够经导管造影观察溶栓效果，便于调整导管位置。溶栓时，我们在开始的1/2~1小时内，微泵向溶栓导管内注入20~25万IU，以后4万IU/小时持续推注。第一次用100万IU、以后每用50万IU尿激酶经溶栓导管造影一次，观察溶栓效果，调整溶栓导管位置。我们认为出现以下情况应结束溶栓：N静脉以上主干静脉连续通畅、两次造影溶栓结果无进展、外周血纤微蛋白原含量＜1.0g/L。

　　五、腔静脉滤器的使用肺栓塞是急性下肢深静脉血栓形成的严重并发症。William[15]报道，46~60％的肺动脉栓塞与肢体静脉血栓有关。Eicheter于1968年首先在临床上采用下腔静脉滤器的置入来防止下肢深静脉血栓引起致命性肺栓塞，从而降低了它的发生。Decousus对400例下肢深静脉血栓形成病人随机分组放置下腔静脉滤器的前瞻性研究发现，未放置下腔静脉滤器的患者80％的死亡率与肺栓塞有关，而放置下腔静脉滤器患者死亡率与肺栓塞无关。更何况，在导管直接插入静脉血栓行局部溶栓治疗时，插管操作与溶栓期间因血栓的崩解脱落易，都增加了肺栓塞危险。国内报道的导管溶栓治疗，基本上也同时放置下腔静脉滤器。所以我们建议急性下肢深静脉血栓形成如果行导管直接溶栓，为预防疾病本身原因、以及在操作及治疗过程中血栓脱落引发肺栓塞，放置下腔静脉滤器是必要的。本组病人有35例在溶栓导管置入前，在DSA监视下穿刺导入滤器，32例病人经健侧股静脉穿刺置入；3例因造影发现双侧髂静脉与下腔静脉分叉处有血栓形成，采用右颈内静脉穿刺置入。滤器置于双侧肾静脉开口与髂总静脉分叉之间，约在L2~L4水平。在本组病人随访期中无发生下腔静脉滤器可能导致的血栓形成、下腔静脉损伤、滤器漂移等并发症。

　　总之，腔内导管直接溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成，溶栓药物直接与血栓接触作用，提高了溶栓效果，使主干静脉通畅率与侧枝循环的开放增加、瓣膜保存提高，缓解急性下肢深静脉血栓形成病人的临床症状，改善肢体静脉回流，减低了血栓形成后遗症的发生。同时减少了溶栓药物的使用剂量，使进入循环的游离药物量减少，减少了出血并发症。因此腔内导管直接溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成是一种疗效良好而且安全的治疗方法。