本病是婴幼儿少见的胫骨先天性疾病,病变多位于胫骨中下端,胫骨单独受累常见,部分可合并腓骨畸形,最早有Hatcocher首先描述本病,临床治疗困难,容易遗留残疾、甚至有截肢危险。
病因:目前对于疾病详细的发病机制仍待研究。根据文献记载,许多学者对此提出了多种可能的发病原因,但都没有确切的证据支持,目前最流行的观点是神经纤维瘤学说,该学说认为胫骨局部的病理改变是由于神经纤维瘤病变组织引起,影响骨质的正常发育,导致胫骨弯曲,甚至骨不连产生假关节,临床也有部分病例提示与神经纤维瘤有关连,但一部分病例未见神经纤维瘤或皮肤咖啡斑,有待更深研究。也有学者提出是纤维异常增值学说,结合胫骨X线检查和病理,也提示本病与纤维增值有关。浙江大学医学院附属儿童医院骨科赵国强
病理:本病的病理改变分为两个部分。1、骨骼的改变 包括骨骼的弯曲、假关节等畸形和弯曲、假关节局部骨质的异常。2、软组织的异常 本病是一个多因素疾病,根据术中提示,胫骨弯曲处软组织纤维化明显,镜下提示大量的纤维组织增生、纤维细胞增多。Boyd根据胫骨病变的严重程度,分为六型。I型 胫骨向前弯曲假关节形成,伴有胫骨部分缺损;II型 胫骨向前呈弧形弯曲,局部髓腔狭窄呈葫芦样改变,局部骨皮质明显增厚、硬化,随着疾病发展,出现病理性骨折;III型 胫骨向前弯曲,局部可有假关节形成,弯曲处骨质呈囊性样改变;IV型 胫骨中下1\3交界处出现骨质硬化、伴有髓腔部分或全部的闭塞,随着疾病进展,容易骨折,但愈合相对较好;V型 胫骨形成假关节,腓骨有常常伴有假关节畸形,愈合较差;VI型 胫骨因神经纤维瘤等引起胫骨假关节,愈合也欠佳。
临床表现:根据疾病的发展程度和病变类型,有不同的临床表现。一般患儿刚出生后,多无明显的假关节形成,主要表现为胫骨向前弯曲,隆起明显,部分病例由于胫骨成角大,可有患侧下肢短缩畸形;随着年龄增多,下肢负重的增多,胫骨弯曲越发明显,部分病例出现病理骨折后形成胫骨假关节,有时出现患侧足内翻、外观偏小等,少数病例,其身上有咖啡色素斑。
影像学表现:主要是X线检查明确诊断和分类。病变多位于胫骨中下1\3交界处,可见胫骨弯曲畸形,骨髓腔变窄、甚至消失,弯曲处骨皮质增厚、硬化,骨囊性样改变,部分有胫骨假关节形成,少数病例胫腓骨都有假关节形成。
治疗及预后:由于胫骨假关节有多个类型,对于疾病的治疗需要根据其分类、就诊年龄等情况来决定。由于目前手术的效果不是很理想,不同学者提出了多种手术方法,但手术效果都有待进一步的改善和提高。对于婴幼儿时期,如果只有胫骨的弯曲畸形,没有形成假关节,临床可采用保守治疗,包括给家长进行健康教育、防止患肢外伤、定期进行X线检查了解疾病进展,同时可予外用支具进行固定和保护,减少假关节形成,对于早期的胫骨囊性改变,可采取囊性刮除、松质骨植骨术。对于就诊年龄较大,就诊时已经有假关节形成的患者,手术的主要目的是达到假关节消失、骨不连重新愈合,对于具体的手术年龄,目前也缺乏统一意见,部分学者提出学龄前手术,此时手术安全性好、儿童能配合,但往往不能等到这个年龄,而且影响了胫骨的发育,因此有学者建议只要术者医院有很好的技术支持,可以早期手术,有利于患者的恢复和胫骨的发育。对于具体的手术,目前有很多种,下面介绍常见的几种。
带血管腓骨移植术 :由于显微外科技术的迅速发展和广泛应用,目前行带血管移植手术已经不成问题,手术把对侧腓骨流离,然后把带有血管的腓骨移植到患侧的胫骨假关节处,术后石膏固定,但往往容易在骨折,部分患侧流离腓骨吸收、假关节仍然存在。
外固定加压延长术:随着技术的进步,目前的Ilizarov应用范围不断开展。根据文献记载,采用胫骨假关节处植骨加压、胫骨近端骨延长术,手术效果良好。因此该手术已经成为一些学者的首选。具体方法包括彻底切除胫骨假关节、贯通胫骨髓腔,松解周围的软组织,然后行髂骨取骨、条状骨插入胫骨两端,外固定加压,同时在胫骨近端截骨延长,手术注意延长速度和时间。
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