减胎术是针对双胎及多胎妊娠患者减少胎儿数目的一项手术。随着超声的应用，目前多胎妊娠绝大多数可在早孕期诊断，尤其是经辅助生育技术助孕的患者，大部分高序列多胎妊娠（三胎及以上）孕妇在早孕期已接受咨询并进行多胎妊娠减胎术（专指5～12周，经阴道胎囊抽吸法或经腹氯化钾胎心内注射法）。本文专门针对孕中期（13周以上）要求减少胎儿数目、尤其是一些在孕中期才出现的胎儿异常的孕妇，在胎儿医学中心就诊前可阅读以下内容，了解有关中孕期减胎手术的利弊风险。
　　一、中孕期选择性减胎的适应证：
　　1、中孕期选择性减胎术主要应用于复杂性双胎并发症的治疗，包括双胎之一严重畸形、Ⅱ型及Ⅲ型选择性胎儿生长受限（sIUGR）、严重的双胎输血综合征（TTTS）、双胎反向动脉灌注（TRAP）、单羊膜囊双胎（MCMA）脐带缠绕等情况。除双胎之一畸形可发生于双绒毛膜双胎以外，其它几种情况均仅出现于单绒毛膜双胎。此处再次提醒患者，早孕期（8-12周）判断绒毛膜性至关重要，决定了中孕期出现各种并发症之后的治疗方式选择。详见我的置顶文章。双胎孕妇必看――双胎的卵性及膜性
　　2、如果无上述并发症，仅由于母体身体因素或者患者意愿要求减少胎儿数目时，患者需充分知晓减胎手术的利弊风险，了解可选择的替代治疗方案，慎重决定是否行减胎术。这其中包括高龄孕妇、具有剖宫产史的孕妇、有心脏或肝肾疾患的孕妇，以及已有健康孩子、不愿意抚养多个孩子的家庭。毕竟每种手术都是一把双刃剑，获益的同时也需要承担相应的风险，患者及家属应充分考虑后再做决定。
　　3、对于三胎患者，减胎术的作用尚存在争议。有专家认为三胎妊娠无需实施减胎手术,可以通过加强孕期保健,防治早产等措施改善妊娠结局。也有文献认为减胎术所带来的获益主要是妊娠成功率由75％左右提高到85％左右、分娩孕周由平均33周延长到36-37周，但带来的风险是减胎术后早期的流产率，与减胎数目有关。3-1（即保留双胎）的患者减胎术后早期的流产率较低，但早产率较高，3-2（保留单胎）则术后早期流产率较高，但一旦度过2周左右的危险期，早产的概率会降低。总之各有利弊，还需要根据三胎的绒毛膜性质、胎儿位置、操作难易度等综合决定。
　　二、中孕期选择性减胎的手术方式：
　　1、双绒毛膜双胎（DCDA）    无论在早孕还是中孕期，均可以通过注射氯化钾的方式进行减胎，已经由大样本研究证实安全有效。中孕期由于胎动多，胎儿位置易变，穿刺胎儿心脏或胸腔有时比较困难，穿刺次数的增加也会给患者带来不适，因此如果传统的胎儿心内或胸腔内注射氯化钾实施困难，也可选择胎儿头颅内注射氯化钾的方法进行减胎。
　　2、单绒毛膜双羊膜囊双胎（MCDA）   由于两胎儿之间存在交通血管，故不适用于氯化钾注射减胎术，只能采取其它方法进行减胎，如胎儿镜下脐带结扎术、或通过利用各种高能方法闭塞脐带的技术，包括双极电凝、激光凝固、射频消融，以及最近报道的利用微波消融及高强度聚焦超声（HIFU）技术进行减胎。这几种减胎手术原理基本相同，都是通过机械或能量手段阻断异常胎儿的脐血流而又不影响正常胎儿血供，从而达到减胎目的。从手术效果方面比较，上述几种减胎方法整体的妊娠结局差别不大，手术方式的选择更多决定于术者的经验及习惯。
　　3、单绒毛膜单羊膜囊双胎（MCMA）  由于多合并脐带缠绕打结，MCMA发生胎儿宫内死亡的风险较高。如果MCMA双胎之一畸形，可进行选择性减胎术，若仅存在脐带缠绕而无胎儿畸形，是否行减胎术需向患者及家属充分沟通后共同决定。如果对MCMA行选择性减胎术，需要行胎儿镜下脐带结扎+剪断+缠绕松解术。手术效果确切，但难度较大。截至2014年，在MCMA中进行胎儿宫内治疗的手术例数在全球仅百余例，总体的新生儿存活率为75％左右。
　　4、双胎反向动脉灌注序列征（TRAP，即无心畸形）    并非所有的TRAP需要行减胎术治疗。如果无心畸胎的生长较快，甚至快于供血胎儿的生长，则可导致供血胎儿心脏负担过重，发生心衰甚至胎死宫内；如出现供血胎儿的心脏扩大、三尖瓣反流、水肿等表现，则提示供血儿心衰风险较高，应给予干预。此类患者的减胎手术常常较困难，由于无心胎块水肿明显，导致手术难度增加，手术时间相对较长，术后发生胎膜早破的比例较高，手术成功率下降。近几年提出的微波消融技术由于其能量不受组织中的液体成分多少而影响，可能更适用于对水肿严重的无心胎块进行减胎，目前已有病例报道，尚需要更多研究。
　　三、减胎手术时机及胎儿方位选择
　　一般情况下是在超声发现胎儿异常后才需要考虑减胎手术，这种情况下我们无法选择胎儿大小和位置，只可能减有确定异常的那个胎儿。但如果未发现明确胎儿异常，如因母体因素需要做减胎时，我们需要考虑减胎手术的时机以及胎儿方位的选择。孕周较早时，存活胎儿可能在后期出现较早孕周无法观察到的畸形。但如孕周较大、胎儿体重较大时，死亡胎儿产生坏死物质较多，对于存活胎儿及母体均有潜在的影响。在我们的临床经验中，如果死胎位于宫腔下方，较死胎位于宫腔上方者的临床预后差，其分娩孕周更小（30.5周 vs 36.1周）、活产率明显降低（62.5％ vs 91.4％），可能与死胎位于下方时更容易导致胎膜早破有关。因此，在选择性减胎术中，如果异常胎儿位于宫腔下方，尤其要告知患者术后早期胎膜早破、早产的风险较高，需慎重决定。