目前无论是核苷（酸）类似物（NAs）单药，还是干扰素（IFN）-α单药抗病毒治疗，HBsAg阴转率均低。NAs +IFN-α联合治疗可提高阴转率，在此基础上，是否还有新治疗策略可进一步提高HBsAg阴转率？且看浙江大学附属第一医院、传染病诊治国家重点实验室杨益大教授于“第7届慢性病毒性肝炎抗病毒治疗难点和热点学术会议”期间受《国际肝病》特别邀请，针对慢性乙型肝炎治疗话题进行的专访。


理想终点需逐步实现，寻找相关预测因素是关键

　　无论是临床医生还是广大患者都非常关心慢性乙型肝炎治疗理想终点的问题。总的来讲，现在慢性乙型肝炎的治疗还是坚持“长治久安”的原则，达到通过长期病毒抑制来控制炎症，甚至稳定肝炎，最终改善生活质量的总体治疗目标。

　　在慢性乙型肝炎的治疗过程中，临床上发现有部分患者经过IFN甚至某些NAs的治疗以后，出现了HBsAg的阴转，伴随着生化学和病毒学的转阴，达到了临床治愈的标准，但是这部分患者仍然比较少。作为临床医生，需要在维持病情稳定的基础上有所突破，即去追求和实现临床治愈，使患者可以停药。就像经济发展中我们要让部分的人先富起来的道理一样，医生们希望部分的患者通过治疗达到治愈。

　　现有的抗病毒治疗能够使部分患者达到临床治愈，究其原因，目前已知可能与感染者的年龄相对较大、基线的免疫激活比较充分、女性或者年龄较小等因素相关。鉴于此，寻找相关预测因素将是今后追求治愈目标道路上的关键环节，在已有发现的基础上，研究者们还需要继续探索，以使更多患者达到临床治愈的目标。


提高慢性乙型肝炎HBsAg阴转率新方案

　　对于现有的IFN和NAs来讲，单药使用的HBsAg阴转率一般不会超过5%。但在“十二五”提高慢性乙型肝炎HBsAg阴转率项目中，研究者发现通过调整用药方案及进行联合用药，也可以达到10%的目标。研究还发现，慢性乙型肝炎患者的病毒长期无法清除与患者的免疫抑制有关，所以在“十二五”项目的方案中，除了联合NAs和IFN-α以外，还加了一些免疫调节剂，如粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和乙型肝炎疫苗以尽可能地调动患者本身的抗病毒免疫反应。结果，在HBeAg阳性初治慢性乙型肝炎患者中经48周治疗获得了8.9%的HBsAg阴转率；对于NAs经治、HBsAg已经＜3000 IU/mL的患者，经48周治疗HBsAg阴转率能够达到15.5%。根据“十二五”项目研究结果，NAs+IFN-α为基础的抗病毒/免疫调节联合治疗是目前能提高HBsAg阴转率的有效方案。

　　由于不同患者的免疫状态存在差异，因此还需要研究者们通过对以往研究的回顾，总结出成功经验，发现其中的规律，寻找预测因素。在此基础上，对患者进行评估，并给予预测疗效较好者辅助免疫调节治疗，这样才能够实现更多患者HBsAg阴转、临床治愈的目标。作为“十二五”项目的主要参与者，杨益大教授向记者介绍道：“我们争取在‘十三五’期间，使初治患者的HBsAg阴转率达到10%以上，经治患者达到20%以上。我相信，在已有‘十一五’、‘十二五’经验基础上，我们有信心可以实现这个目标。”


提高HBsAg阴转率的关键是选择合适的时机和人群

　　首先，合适的时机很重要。现在临床上很难找到一个合适的指标来判断慢性乙型肝炎患者的免疫状态情况，但是可以根据现在已经积累的一些预测指标，例如病毒水平、ALT水平和肝脏炎症程度进行综合判断。

　　其次，在治疗过程中要强调个体化治疗。在成功经验的基础上尽量找一些合适的患者，让更多的患者最终实现HBsAg阴转、临床治愈及停药的目标。这是我国“十三五”期间努力的方向，也是我们一直要思考和进一步研究的课题。宁波市第二医院肝病科赖玺杰