腹部闭合性损伤是临床常见的急腹症之一，尤其在交通事故居高不下的今天。腹部闭合伤病情常常紧急而复杂，许多病人有生命危险，需紧急抢救。而且许多伤员无明显的腹部伤口，常合并复合伤，很容易误诊、漏诊。我院自2005年1月-2010年1月期间共收治车祸引起的121例腹部闭合伤，现就其救治体会报告如下。
　　1、临床资料

　　1.1一般资料

　　本组男89例，女32例，年龄l1～76岁，中位年龄37．3岁。
　　1.2 损伤部位分类

　　腹腔内单一脏器损伤72例，腹腔多脏器损伤49例，合并颅脑、胸、泌尿及骨科等其它重要系统损伤38例，合并有出血性休克87例。脾破裂72例，肝破裂35例，肠破裂（包括大小肠、直肠）32例，胃破裂7例，肾挫伤25例，后腹膜血肿35例，肠系膜挫裂伤46例。合并颅脑伤25例，骨折32例，血气胸12例。
　　1.3治疗情况

　　急诊手术109例，延迟手术7例，非手术治疗5例。行脾切除66例，脾修补6例，肝修补35例，肝部分切除9例，肠破裂修补29例．肠造瘘10例，小肠损伤段切除吻合15例，胃破裂修补7例．肠系膜破裂修补21例。腹腔镜下手术10例（胃修补5例，小肠修补2例，腹腔镜检查3例）。损伤控制性手术5例。
　　1.4本组治愈112例，占92．6％（112／121）；死亡率7．4％（9／121）。死亡原因：出血性休克5例，急性多脏器功能衰竭4例，合并重度颅脑损伤4例。
　　2、讨论

　　2.1 院前救治

　　腹部闭合伤的救治成功与否，在很大程度上与及时准确的现场急救．适时得当的后送密切相关。尽最大努力地缩短损伤后至入院急救的时间，尤其在成批伤员的情况下。首先是将伤病员及时迅速地撤离事故现场。并准确地在现场实施紧急救治措施。包括建立静脉通路．有复合伤时行心肺复苏，必要时行气管插管等。我院与本地高速公路管理站建立了联动，专门派医生和救护车在高速路口常驻，一旦发生情况立即出动。但还是有一些伤员当场已经死亡或者送到医院时已经死亡。
　　2.2 院内救治

　　首先在急诊室重视休克的早期治疗，及时建立有效的液体通道，包括深静脉置管，快速输液，迅速恢复有效血液循环，为急诊手术创造条件。紧急时进行必要的检查和处置后直接送手术室手术。我们在伤员送到急诊室后发现快速输液无法纠正休克时，直接送手术室抢救。补液以晶体为主，并与胶体液交替使用，尽可能迅速恢复组织灌流量，改善组织缺氧．必要时可输全血纠正休克。本组87例在来院时即有不同程度的失血性休克，经积极抗休克治疗，大部分赢得了手术治疗时机。
　　2.3果断的剖腹探查

　　对于积极抗休克治疗无法纠正、已明确或高度怀疑有内脏损伤破裂者，应果断行剖腹探查术。伤后接受手术治疗是否及时直接影响到治愈率。我们体会剖腹探查的指证：（1） 腹痛和腹膜刺激征进行性加重；（2） 腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者；（3）膈下有游离气体；（4）B超、CT提示腹腔积血；（5）血红蛋白低或进行性下降；（6）动态观察腹部症状、体征无好转或加重；（7）胃肠出血者；（8）用其它伤情难以解释的休克。手术探查原则：先行止血，重视修补，严格把握损伤脏器切除适应症为原则。术中探查应认真仔细，以免遗漏损伤脏器及出血部位。
　　2.4 复合伤处理

　　腹部闭合伤伴发多脏器损伤时，应根据损伤的部位，轻重、缓急给予相应的处理，原则上应优先处理威胁生命的损伤。对于复合伤应请多科会诊共同救治处理。按照急救处理原则: （ 1）初步判断伤情，明确处理顺序，区别轻重缓急，优先处理危及生命的损伤; （2）颅脑及胸腹损伤是处理的重点; （ 3）查明及处理危及生命的伤情，如气道阻塞、张力性气胸、开放性气胸等; （4 ）休克复苏、控制明显的外出血和解除可能导致脑疝发生的颅内高压。急救处理后立即送手术室进行救命性手术。
　　2.5损伤控制手术

　　随着对创伤患者伤情特点的认识增加，损伤控制性手术（DCS）的应用越来越广泛。车祸病人往往存在多发伤而涉及多个部位、需多学科联合救治，因而临床救治难度大，急救手术时间长，应优先采用DCS的策略。DCS的合理应用可以有效降低复杂创伤患者的病死率。基层医院由于技术条件等多种因素的影响，在救治严重多发伤的过程中，应充分考虑应用DCS。由于多发伤伤情复杂，伤后发现及运送到医院的时间不等，失血性或创伤性休克等状况未及时纠正，机体生理潜能有时濒临耗竭，表现为顽固性低体温、代谢性酸中毒和凝血功能障碍三联征。此种伤员不能耐受常规的确定性手术治疗，若急诊进行彻底性手术将对患者造成致命性的二次打击，进一步加重内环境紊乱，不利于患者安全渡过急性反应期甚至导致死亡。对于腹部损伤的处理，初次处理腹部损伤主要是控制活动性出血、污染和暂时关闭腹腔。行快速开腹，结扎血管，实施肝修补或脾切除术，修补困难者进行纱布填塞止血，对肠管破裂进行快速修补、断端结扎及置管引流。快速关闭腹腔，可进行简单缝合、人工生物材料覆盖甚至开放腹腔。本组遇到的5例损伤控制性手术，3例肝广泛挫裂伤，术中出血无法控制，采用结扎肝右动脉后，纱垫填塞后关腹;1例合并严重胰腺体尾部挫裂伤合并脾破裂，术中将脾切除后胰腺清创后主胰管缝扎，体尾部填塞后关腹；1例胆总管横断合并十二指肠破裂、胰腺挫裂伤，一期进行胆总管外引流，十二指肠封闭，残端造瘘、胃造瘘。
　　2.6 微创手术的合理应用

　　近年来，腹腔镜技术发展迅速，已逐渐成为腹部外科一项极有价值和前途的诊疗技术，目前它主要适用于一些经上述检查仍无法确定有无内脏损伤的病例，从而减少不必要的剖腹探查术。另外，迅速有针对性的全身检查必不可少，避免遗漏其它部位的损伤。我们根据本身技术条件逐步开展一些腹腔镜下的诊断治疗，包括胃修补、小肠修补等手术。其中3例怀疑有腹腔内脏器损伤的伤者进行了腹腔镜检查，结果其中1例发现右肝表面轻度挫裂伤，腹腔镜下进行了止血处理，效果很好，避免了开腹手术。