近年来，随着人口的老龄化和医学条件的改善，老年人在手术病人中的比重日益提高，老年人瓣膜病的治疗已成为瓣膜外科的一个重要课题，而老年人的主动脉瓣病变在病因和临床处理中又有其特殊性。我院从1996年6月至2006年12月共为75例60岁以上的病人作主动脉瓣置换术，现就这一组病例的临床特点总结如下：

　　1、临床资料

　　1.1 一般资料 本组75例，均经临床检查、X线、超声心动图、冠状动脉造影等证实诊断，男性52例，女性23例;年龄60～77岁，平均66.8岁。

　　1.2 术前病变情况 退行性病变43例;风湿性瓣膜病25例;细菌性心内膜炎6例(其中合并主动脉瓣二叶畸形2例，合并风湿性瓣膜病者2例，1例合并有室间隔缺损);梅毒性心瓣膜损害1例。单纯主动脉瓣狭窄5例，主动脉瓣关闭不全24例，主动脉瓣狭窄伴关闭不全46例。合并有高血压28例，糖尿病16例，冠状动脉粥样硬化性心脏病10例，三尖瓣关闭不全3例，动脉导管未闭2例，室间隔缺损1例，无冠窦瘤1例，升主动脉扩张1例。超声心动图显示射血分数(EF)0.70者16例。有肝和/或肾功能损害表现的28例。NYHA分级：心功能I 级3例，II～III级54例，IV级18例。

　　1.3 手术方法 在全麻、中度低温、体外循环下进行，术中心肌保护应用St.Thomas冷晶体停跳液顺行灌注5例，应用4∶1含血冷停跳液顺行灌注56例，含血停跳液逆行灌注9例，含血停跳液顺行加逆行灌注5例。

　　全部行主动脉瓣置换术，应用机械瓣51例，其中St.jude 双叶瓣27例(包括HP 瓣8 例，RegentTM瓣2例)， Sorin瓣14例，Sorin瓣环上瓣10例;应用生物瓣24例，其中Edwards Lifesciences 瓣22例， Medtronic 瓣2例。同期行冠状动脉搭桥术10例，其中搭桥1支3例，2支6，3支1例，三尖瓣成形3例，PDA缝闭2例，室间隔缺损修补1例，无冠窦瘤修补1例，升主动脉部分人工血管置换1例。

　　术中体外循环时间59～245min，平均95.38 min，主动脉阻断时间35～162 min，平均66.8 min。自动复跳45例，电击除颤复跳30例，有1例电击除颤5次后复跳。复跳后全部予正性肌力药物支持过渡。

　　2、结果

　　全组无手术死亡。术后早期主要并发症有:心律失常29例,低心排5例，肾功能不全10例，呼吸功能不全5例，一过性精神症状2例，再次进胸止血1例。各种并发症经治疗后均好转。术后主要通过门诊随访，失访9例，随访率88％，平均随访52个月(3～116个月)，出院6个月内心功能均恢复至Ⅰ～Ⅱ级。晚期死亡3例，1例死于脑出血，1例死于恶性肿瘤，1例猝死，原因不明。

　　3、讨论

　　3.1 病因 虽然风湿性心脏病仍是我国老年性瓣膜病的主要病因，但由于风湿热所引起的单纯性主动脉瓣损害比较少。在本组75例中病因为风湿性的仅有25例，占33.3％，而有43例为退行性主动脉瓣病变，占57.3％，可见在老年人单纯主动脉瓣病变中，退行性变为主要病因。另外有少数病人病因为细菌性心内膜炎，但在这部分病例中，单纯原发性心内膜炎较为少见，大多是在原有心脏病变基础上继发感染的，最终导致主动脉瓣急性和重度的关闭不全，是瓣膜病中常见的致死原因，应对此引起足够的重视。本组6例因感染造成的主动脉瓣损害病人中，合并主动脉瓣二叶畸形2例，合并风湿性瓣膜病者2例，1例合并有室间隔缺损。本组中有1例经病理检查和实验室诊断证实为梅毒炎，根据我们近年来的临床资料，梅毒性心脏大血管损害病人有增多趋势，对此需有必要的认识。

　　3.2 合并冠状动脉病变的处理 随着瓣膜外科与冠脉外科技术的日益完善,瓣膜置换同时行冠脉搭桥进一步降低了合并冠心病的老年性瓣膜病患者的手术死亡率，但前提是术前明确冠脉情况。我们常规对50岁以上的男性病人、55岁以上的女性病人在心内直视术前作冠状动脉造影检查。就本组病人来说，此项检查更显必要，因为：

　　(1)重度主动脉瓣病变的病人也可有心肌缺血的表现，在症状上与冠心病有相似之处;

　　(2)老年性主动脉瓣退行性病变的致病因素与动脉硬化相似，一般认为主动脉瓣退行性病变的发病机制就是主动脉瓣的粥样硬化;

　　(3)在老年病人中无症状或心电图正常并不能除外合并冠心病的可能。本组有10例合并冠状动脉狭窄,占13.3％,明显高于非老年瓣膜病组，均在作主动脉瓣置换的同时进行冠状动脉搭桥术，取得了良好的效果。

　　3.3 人工瓣的选择 有关人工心脏瓣膜的选择,目前尚有争论。我们对≥65岁的患者，应用生物瓣24枚，至今尚未发现有生物瓣衰坏的病例，但由于病例数较少，随访时间较短，长期效果尚待观察。在本组应用机械瓣的51例中，植入St.jude HP 瓣和最新的RegentTM瓣以及 Sorin环上瓣共20枚，我们体会能较好地解决病人主动脉瓣环过小的难题，避免作瓣环扩大术，极大地简化了手术，对老年病人尤为有利。采用Sorin环上瓣，在人工瓣入座时要注意到位，避免阻挡冠状动脉开口，造成复跳和脱机困难。

　　3.4 手术及围术期处理特点

　　(1)老年人主动脉瓣退行性病变常有瓣膜、瓣环的显著钙化, 钙化斑常累及主动脉壁和瓣膜下心室壁、二尖瓣前瓣和室间隔膜部，因此手术切除瓣膜和剔除钙化斑块是手术的关键步骤，需要耐心、细致地进行，注意勿损伤室间隔膜部或心脏传导束。

　　(2)老年人主动脉组织强度及弹性均较差，应妥善选择主动脉切口，以距瓣环上1.5cm为准，避免主动脉切口过低，造成切口止血困难。缝合主动脉切口时应避免张力,对升主动脉扩张，主动脉壁过薄的患者，我们采用4-0 Prolene线加两侧毡片连续缝合，明显减少了切口出血的发生。

　　(3)老年人心血管系统顺应性较差，术后早期应严格控制血压,尤其是在麻醉清醒后、用药及吸痰刺激等均可引起血压急剧波动,使组织结构脆弱的主动脉壁缝合部位撕裂出血。

　　(4)及时处理心律失常,本组心律失常发病率为38.7％(29/75)，明显高于同期非老年组及非主动脉瓣置换组。我们在术中常规留置心外膜临时起搏电极，以备不测;术后注意补充钾、镁离子和调整血气情况，选用合适的抗心律失常药物，最大限度地减少了心律失常导致的危害。

　　(5)注意控制血糖,术后需定时监测血糖,使血糖控制在6～9mmol/L。