甲状腺疾病在女性患者中是比较普遍的，传统手术颈部疤痕通常难以被接受。自1997年Huscher等完成首例腔镜下甲状腺腺叶切除术以来，良好的美容效果得到多数外科医师及患者的认可。在最近几年，各种入路的内镜甲状腺手术技巧被介绍到世界各地，这些方法的安全性和有效性研究已经被报道。

　　我们自2012年4月引进了完全乳晕入路的内镜甲状腺切除术，可同时处理双侧甲状腺病灶，胸部疤痕小，部位隐蔽。我们最近回顾了早期的完全乳晕入路内镜甲状腺叶切除术治疗甲状腺肿瘤的经验和结果来评估这种方法的安全性和有效性。

　　1、资料与方法

　　一般资料 从2012年4月到2013年9月，总共46例甲状腺肿瘤患者行完全乳晕入路内镜甲状腺切除术(44例女性，2例男性，年龄(20-60岁)。所有患者通过临床检查、超声和血液学检查(包括T3、T4、TSH 水平)做出术前诊断。肿块平均直径(2.35±1.14)(0.7-5.4)cm)。术前均行CT扫描评估甲状腺叶体积、肿瘤大小和淋巴结转移情况。3例结节性甲状腺肿囊性变未行FNA 检查。在向患者介绍病情、手术方法、可能并发症和可能中转开放手术等情况后签署知情同意书。内镜甲状腺切除术的入选标准是：

　　①直径<5 cm的良性甲状腺疾病，

　　②低风险的甲状腺癌(年龄<45岁，肿瘤<2 cm，没有局部侵犯、淋巴结转移和远处转移的证据)。

　　为了评估我们内镜操作的可行性和美容效果，术后随访3-20个月，随访项目如下：术后对颈部表现的满意感，美容满意度评分1-5分(1是高度不满到5是高度满意)，有或无复发，有或无吞咽不适感及胸前区不适感，有或无肥厚性疤痕。

　　手术操作 所有患者行气管插管全麻，患者取平卧位垫高肩部使颈部后伸，下肢取膀胱截石位，主刀站在患者两腿之间，扶镜手站患者右侧。在我们早期部分患者中采取人字位，由于空间狭小影响主刀操作，随后一直采用膀胱截石位。我们在右乳晕4点、11点和左乳晕11点边缘处分别做12、5、5 mm 3个切口。在建立皮下隧道前，500 ml生理盐水加1 ml肾上腺素被注入到胸壁皮下和胸骨颈静脉切迹下缘处以阻止在钝性分离皮下时出血。

　　然后从12 mm切口处使用特制箭型钝头分离器钝性分离完成颈部的皮下隧道，放入12 mm Trocar，充入CO2气体维持压力6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以防止皮下气肿，此时显像可见标志性“双洞征”。颈阔肌下皮瓣从甲状软骨水平到胸骨颈静脉切迹、两侧到每侧胸锁乳突肌中部边缘用超声刀切开。带状肌正中线分离从甲状软骨水平到胸骨颈静脉切迹，两根丝线自皮肤缝入向外侧牵开带状肌。首先使用超声刀切开甲状腺峡部，暴露气管。

　　然后用超声刀凝固甲状腺下动静脉，提起甲状腺下极，持续保持向上的轻柔的牵拉，甲状腺下极被仔细分离以暴露喉返神经和下甲状旁腺。看清喉返神经后，紧贴神经上方平面解剖，直到到达上极。然后整个腺叶被向上和旁边提拉，使用超声刀离断Berry韧带。当遇到患者腺体较大时，我们主张进行分块切除，这样可有效增加操作空间和减少中转手术的风险。标本被放入标本袋并通过12 mm切口取出。打开的带状肌中线用3-0的抗菌微乔间断缝合。

　　12 mm Trocar退管时可用摄像镜头仔细观察穿刺隧道，我们曾经有4例即时发现隧道活动性出血而即刻在出血点对应皮肤纱布压迫缝扎止血，避免了再次手术的发生。甲状腺窝放置引流管自一侧乳晕切口引出，当每日引流量少于15 ml时拔除引流管。皮肤切口用4-0可吸收缝线缝合。

　　2、结果

　　46例均成功经完全乳晕入路内镜下甲状腺腺叶加峡部切除术，4例甲状腺癌行患侧中央区淋巴结清扫术。没有中转开放手术病例。甲状腺结节最后的术后病理诊断报告如下：包括20例增生性结节，其中两例合并有甲状旁腺腺瘤同时切除，12例合并有慢性淋巴细胞性甲状腺炎，6例结节性甲状腺肿囊性变，14例滤泡性腺瘤，6例甲状腺乳头状微癌(直径均<1 cm)。

　　平均手术时间(65-180分)。术中出血少。最初的20例选择FNA活检病理良性的患者，术中均常规背侧留少许腺体，未常规暴露喉返神经。另26例常规显露喉返神经，6例乳头状癌均包含在后者中，其中4例行患侧中央区淋巴结清扫术。术后患者胸前壁和颈前区均能耐受疼痛，除1例额外使用镇痛药外，未常规应用镇痛药，仅部分病例出现轻微的皮下气肿，没有患者出现高碳酸血症。

　　术后并发症包括3例一过性喉返神经麻痹，出现在1例甲状腺肿块>5 cm、1例肿块较大位于背侧者和1例中央区淋巴结清扫的患者，均于术后约2-3月恢复;1例一过性低钙血症患者，出现在乳头状微癌行一侧甲状腺腺叶加峡部及患侧中央区淋巴结清扫术后，约术后第8天恢复。1例诉吞咽不适感，3例诉胸前壁针刺样感觉异常，均大约持续了4个月。引流管引流时间平均(2-4天)，引流量平均(50-200ml)。

　　术后平均住院时间(5.13±0.99)(4-8)d。所有患者均获随访，在随访检查期间，血清离子钙和甲状腺功能正常，没有甲功减退和复发病例。如上描述，没有远期并发症，所有病人满意于美容效果，美容满意度评分为(4.83±0.38)分。

　　3、讨论

　　最近，甲状腺的内镜手术已经被许多外科医师和患者广泛接受。虽然内镜甲状腺切除术不是一个微创手术，甚至创伤比传统开放手术更大，但它通过避免颈部切开疤痕而获得了传统手术无法达到的美容效果。

　　内镜甲状腺手术的主要入路包括video辅助颈部手术，两侧腋胸入路，腋径路，胸乳入路等。其中，颈部入路手术野狭小，由于组织靠近摄像头暴露较差，且难以达到颈部无瘢痕的目的。腋胸径路和腋径路虽然切口隐蔽，但是观察对侧甲状腺及甲状腺峡部是困难的, 因此，腋路径不被推荐用于甲状腺结节扩散至对侧腺叶者。胸乳入路是目前使用较为广泛的腔镜甲状腺手术入路，但是前胸壁比其他部位皮肤术后更容易形成肥厚性疤痕疙瘩，所以还是难以满足部分患者的美容要求。

　　因此，我们采用完全乳晕入路行内镜甲状腺切除术。在该方法中，由于乳晕皮肤色素较深，在其边缘作切口既隐蔽而且术后瘢痕增生也不明显，尤其在女性患者，完全隐藏了所有切口，因此全乳晕入路具有比胸乳入路更好的美容效果，而且另一个优点是可以同时探查两侧的甲状腺。

　　全乳晕入路的技术难点在于右乳晕观察孔与辅助操作孔距离较近，术中镜头与分离钳之间容易发生碰撞而影响操作，从而导致手术时间延长或手术风险增加。我们的经验和戴晓江等报道的相似，右乳晕切口选择在11点及4点方向，使镜头与抓钳之间呈对角线而距离达到最大，与此同时，2个Trocar尽可能保持平行，将会减少辅操作孔器械与镜头之间发生碰撞的机会，更有利于手术操作。

　　男性患者由于胸前壁皮肤紧绷而影响操作的灵活性增加了暴露神经的难度。对于女性来说，乳晕相对较大，而且乳房皮肤顺应性较好，通过牵拉可以增加右乳晕Trocar的间距，降低了操作的难度，因此我们认为全乳晕入路更加适合于女性患者。

　　全乳晕入路由于皮下隧道长，分离皮瓣是具有一定挑战性，过深容易损伤乳腺组织，过浅则容易造成术后皮下淤血，我们的经验是以皮下注射膨胀液时未见毛囊扩张显露为准来判断是否过浅，分离颈前区皮瓣时达到“天黄地白”的效果(将脂肪层留在皮瓣上方)，我们遇到过其他医师术中颈部皮瓣穿孔和皮肤被超声刀灼伤者。

　　因此需收集并反复阅读相关文献，仔细观看手术视频，甚至于进行动物实验，我们要求有开放甲状腺切除术和腹腔镜操作经验的外科医师来完成内镜下甲状腺切除术。另外，术前应详细了解患者有无隆胸病史，我们的1例隆胸患者进行内镜甲状腺手术，为了避免过度挤压胸部而严重影响了手术操作的灵敏性，因此花费更多的时间。K. Jeryong 等指出在短暂的学习曲线后，内镜技术比开放甲状腺切除术不再花费更多的时间。

　　我们没有因术后出血而再次手术病例，我们在直视下拔除5 mm Trocar，12 mm Trocar退管时用摄像镜头仔细观察穿刺隧道，我们曾经有4例手术结束前即时发现隧道活动性出血而即刻在出血点对应皮肤纱布压迫缝扎止血，避免了再次手术的发生。而且，我们选择头端较长、侧孔较多的引流管，这样既能引流甲状腺窝又能引流皮瓣下积液，对于预防患者术后皮下积液及水肿有较好的价值。

　　据报道，Graves病行次全或近全切除术后喉返神经麻痹一过性和永久性的发生率分别是5.9％和0％。传统开放甲状腺切除术后并发低钙血症发生率在1.2-40％。相比较，在我们的患者中，两者的发生率分别是6.5％和2.2％，表明我们的结果是不差的，为这种操作的安全性提供依据。在我们的完全乳晕入路内镜甲状腺切除术中，我们的经验是遇到较大腺体时分块切除、分离钳精细解剖步步推进、减少钳夹动作，能进一步改善术野和增加解剖安全性，在靠近喉返神经处少用超声刀，减少热传导，避免副损伤。

　　综上所述，完全乳晕入路的内镜甲状腺切除术是安全和可行的，这种路径的优点是颈部或胸壁没有疤痕，并可同时处理双侧甲状腺病变，达到最佳的美容效果，尤其是女性患者，具有临床推广价值。