经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)是一种经肝实质将门静脉系统血流转移到体循环、从而形成门体分流的一种非外科技术。在荧光透视引导下，穿刺导管首先经皮进入颈内静脉，然后依次进入上腔静脉、右心房、下腔静脉和(大多数情况下)右肝静脉。

　　通过穿刺导管将细针插入进行肝实质穿刺，在肝静脉和门静脉右支之间建立一个通道。该通道通过一个可扩张的金属支架保持通畅。TIPSS一旦成功，门静脉血流可迅速减少，门静脉高压可立刻得到缓解。

　　历史

　　TIPSS的研究始于20世纪60年代晚期到70年代之间，最早的研究者通过颈静脉途径来观察门静脉循环影像。他们成功地经肝实质进入到门静脉，由此就产生了在肝静脉和门静脉之间通过建立一个通道来实现门体分流的构想。TIPSS的最初尝试是在动物模型中使用不可扩张的导管，穿刺后再用冷冻探针冰冻，这种方法常导致分流功能障碍，维持通畅的时间最长只有两周。

　　在20世纪70年代后期出现的球囊血管成型穿刺导管是TIPSS成功的关键。在动物模型中已经证实，尽管早期的闭塞率很高，但通过定期的扩张，可使TIPSS保持通畅达到1年。1982年，Colaptinto等将TIPSS第一次用于临床，他们使用一根9mm的导管显著地降低了门静脉压力。

　　进一步的研究在肝硬化和静脉曲张破裂出血的患者中进行，结果却发现TIPSS虽能显著地降低门静脉压力，但大多数患者仍再次出血而死亡或需手术治疗。尸检时发现大多数窦道都通畅的事实提示我们，仍需要采取进一步的措施以保持门静脉的低压状态。

　　在20世纪80年代中期开始使用可扩张的金属支架，随后出现10mm Palmaz 支架，最初用于动物模型。这种支架在慢性门静脉高压患者中的通畅性要优于急性门静脉高压患者，持续时间可达48周。上述试验使得可扩张的金属支架在临床中首次应用时同时使用了两根Palmaz 支架，结果使门静脉高压血流动力学和临床症状都得到改善。

　　虽然在尸检中证实分流通道是通畅的，但不幸的是该患者在第12天死于成人呼吸窘迫综合症。这些早期的经验激发出介入放射学家和胃肠学家的极大兴趣，许多研究中心开始使用TIPSS并对其技术进行完善，进一步扩大了TIPSS的适应症。

　　TIPSS的血流动力学效应

　　Kowalski和Abelmann首先描述了肝硬化和门静脉高压导致的高动力循环，后来得到其他人的证实。其特征性的表现为心输出量的增加和体循环血管阻力的下降。心率和每搏输出量也增加，与心输出量成正比。门静脉高压患者的动脉血压正常或低于对照组。此外，肝脏疾病的严重程度与动脉血压成反比。TIPSS对这类高动力循环的效应已得到充分的研究。

　　门静脉循环

　　成功的TIPSS可使门静脉压力迅速降低。通常情况下我们采用门静脉压力梯度[门静脉压力梯度(PPG)即门静脉压力-下腔静脉(IVC)压力]。过去普遍认为当肝静脉压力梯度(HPVG)低于12 mmHg这一阈值时，静脉曲张破裂出血的可能性很小，目前被采纳用作TIPSS的治疗目标，并且这一目标已在我们和其他人的研究中的多数患者得到实现。

　　目前尚未确定TIPSS后所要达到的理想目标PPG。TIPSS后PPG越低，控制静脉曲张出血和预防再出血的可能性就越大。这需要与肝性脑病的风险和肝血流量的减少进行共同权衡，后二种情况常在大口径分流时出现。

　　TIPSS将肝脏的门静脉血直接转入体循环，由此减少了门静脉对肝脏的灌注。分流口径越大，这种分流的效应就越大。已经证实TIPSS可减少肝血流量，在急性期最为显著，但在3个月后可以恢复。这种肝血流量的恢复被认为是由于肝血流量的代偿性增加所致，可能是由肝动脉的缓冲效应所介导。

　　肝血流量的恢复程度取决于肝脏原发疾病的严重程度。在进展期肝硬化患者，由于肝动脉缓冲能力的下降，TIPSS后肝血流量的减少更为显著。

　　作为衡量侧支循环血流量指标的奇静脉血流在TIPSS后快速降低，在TIPSS后一年的最大下降值可达基线值的30％。这项研究也证实在TIPSS后PPG的变化与奇静脉血流具有某种程度的相关。

　　体循环

　　在多项研究中已证实TIPSS可加重已存在的高动力循环状态(21)。TIPSS术后30分钟的急性期效应表现为心输出量(CO)、右心房压(RAP)、肺动脉压及肺毛细血管楔压(PWP)增高，同时体循环血管阻力(SVR)降低。心率(HR)和平均动脉压(MAP)未发现变化。门静脉压力梯度的降低与CO的增加和SVR的降低有关。以上这些变化在最近的一项关于TIPSS术后一年的大样本研究所证实。

　　除急性期效应之外，HR和MAP也增加。急性期CO的升高可持续3个月，而SVR在一周后开始升高(图1)。体循环的其他参数在一年后恢复正常。