经皮内镜下胃造口术(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG) 是一种通过胃镜介导放置胃造瘘管进行胃肠内营养或胃肠减压，且无需外科手术及全身麻醉的胃造瘘术。此项技术可为临床患者提供机体所需的营养，维持生命，对于合并梗阻的患者，可以行姑息性胃肠减压，减少消化液对胃肠的刺激及反流，减少肺部感染,提高患者(包括晚期肿瘤患者)的生活质量。

　　随着近年来PEG技术在临床应用中的推广，其适应症、方法有了极大进展，给不同系统疾病的患者带来了很大收益，而随着技术的改进，前期很多的禁忌症也出现了不同突破，给更多的患者带来福音。安徽省立医院消化内科肖梅

　　一、PEG适应症

　　最初的PEG技术在1980年由Gauderer和Ponsky首先介绍，主要为有正常的胃肠功能却不能经口摄食的病人提供一种长期的肠内营养途径而设计，目的是替代手术胃造口。随着临床应用的推广，PEG技术可为院内及家庭营养支持患者提供良好的途径，而且在儿童疾病的营养支持中也获得广泛应用。

　　目前美国胃肠协会把PEG作为不能经口进食但需要长期供给营养的患者的首选方法，明确指出：病人如果有正常的胃肠功能且预计肠内营养支持时间不超过30d时,可以放置鼻胃管或鼻肠管进行营养支持;如果预计肠内营养时间>30d，就应考虑实施胃造口术，以改善各种原因的经口进食困难导致的营养不良，并可作为提供额外营养和胆汁替代的疗法。

　　对于继发于良性或恶性疾病所致的慢性肠梗阻的胃肠减压亦适用PEG技术。在美国每年行20万多例PEG，目前我国已有多家医院开展此项技术。按其目的不同将适应症详分以下几方面：

　　1、单纯用于肠内营养：

　　①中枢神经系统疾病导致吞咽障碍;

　　②口腔、头颈部癌及食管癌的病人导致吞咽障碍;

　　③有正常吞咽功能，但摄入不足，如烧伤、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、厌食、骨髓移植后、重症颅脑外伤的病人、重症胰腺炎;

　　④慢性疾病如囊性纤维化、先天性心脏病的病人;

　　⑤胃扭转的治疗;

　　⑥严重的颌面部创伤的病人。

　　2、单纯用于胃肠减压: 这些病人可以是存在严重的神经性的吞咽障碍或发育障碍，口咽部创伤性或肿瘤性的梗阻，或者那些需要延长气管插管时间的重症病人、需持续胃肠减压的患者。包括各种原因导致的胃瘫、幽门梗阻、恶性肿瘤导致的肠梗阻[7]或胃排空障碍、不可手术的肠梗阻进行胃肠减压。

　　3、在非营养方面的应用:

　　①用于儿童服药及胆瘘病人的外引流胆汁回输中;

　　②在食道裂孔疝及胃扭转的病人中同时放置多根PEG作为一种胃固定方法。

　　二、PEG的禁忌症

　　PEG开展初期，患者如有凝血功能障碍、腹膜炎、腹膜透析、胃壁静脉曲张、无胃及任何不能行胃镜检查的，均被视为PEG的绝对禁忌症。而随着临床治疗手段及检查技术的进展，目前很多禁忌症可经积极治疗后获得行PEG手术的机会。

　　如行PEG时不能从腹壁看到透光点的病人(通常是因为肥胖、胃和腹壁之间存在其他结构)、有左上腹手术史或有腹水，这类病人在早期被视为PEG的绝对禁忌症，因术中、术后发生并发症的风险性极大。近年来，对于肥胖的病人可在局麻下切开皮肤及皮下组织，放置成功后再行缝合也可安全地进行PEG操作。

　　经腹超声、CT[8]和超声胃镜的检查有助于明确腹壁和胃之间无其他组织结构，也可在其引导下进行穿刺操作，可大大增加PEG放置时的安全性和精确性。对于轻中度腹水的患者，目前临床可通过腹穿放腹水、利尿等积极的术前准备使腹水量减少，胃壁可与腹壁紧贴即可进行PEG手术[9]。部分病人包括左上腹手术后的患者亦可采用Foutch 提出的“安全通路法”进行穿刺。

　　如果在穿刺时能够确定安全通路，腹部手术后的患者即不存在禁忌证。此种方法是在手指按压腹壁穿刺点时通过胃镜观察胃壁上的指压迹，有明确指压隆起为最佳穿刺点，使用20ml注射器局部浸润麻醉, 边进针边回抽，当抽到空气时如同时能在胃内看到针尖，表明通路安全;如果在看到针尖之前就已抽到空气，通常表明穿刺针进入夹杂在胃和腹壁之间的含气的空腔脏器内(如结肠或小肠)，此时应重新选择穿刺点。

　　安全通路的方法也可替代腹壁透光点，尤其是腹壁菲薄的患者，操作安全性更高。

　　胃壁静脉曲张的患者，可在术前胃镜检查了解曲张静脉存在的范围，选取穿刺点时要避开曲张静脉处，但因胃壁曲张静脉的患者往往合并肝硬化、食管静脉曲张及凝血功能障碍，所以在行PEG前要评价患者的安全性及获益情况后方可进行。

　　全胃切除的患者在早期亦被视为造瘘术的禁忌，但随着技术的进步，目前已可将造瘘部位选择在小肠，即在经皮胃造瘘的基础上改进为经皮十二指肠或空肠造瘘，因此无胃的患者目前已不是PEG的禁忌。

　　食管狭窄目前也不是PEG的禁忌症，这些患者的PEG术可以在胃镜下先行扩张或食管套管/支架植入术后进行[9]，亦可在超细胃镜[10,11]引导下完成。

　　三、PEG方法的进展及比较

　　最初的PEG是由Ponsky和Gauderer提出的拖出(pull)法，之后由Sacks-vine提出了推入(push)法，由于这两种方法都需要两次插入内镜，后来由Russell提出了只需一次插入胃镜的插入(Introducer)法,目前临床应用最多的技术为拖出法和插入法。

　　1、拖出法(pull technique)：患者口服利多卡因胶浆或静脉注射镇静剂后，取仰卧位并抬高头部10-15度，可由助手将患者头部左侧以减少误吸，定位左锁骨中线与剑突至脐连线上1/3水平线交点处为穿刺点，碘伏消毒。

　　插入胃镜，常规检查胃十二指肠有无异常，选取胃体前壁，充分注气使胃充分膨胀，可促使肝左叶上移及横结肠下移，降低室内亮度，从腹壁可以看到胃镜的透光点，表明胃和腹壁之间的组织已被推开，胃壁直接和腹壁相接触。自胃镜送入活检钳辅助固定穿刺针，以免移位，局部浸润麻醉后在穿刺皮肤上切开一约0.5-1cm的切口，刺入带鞘套的穿刺针直至胃腔内。

　　从套管内向胃腔内置入一根长的导线，当导线进入胃内后，在胃镜下用活检钳夹住导线，然后随着胃镜退出而引出口腔外。将PEG管的末端导线扣在口腔外的导线上，从腹壁穿刺点部位收紧导线，将PEG管从食管引至胃内并从穿刺部位拖出体外。

　　此时再次插入胃镜,检查PEG管头部的位置，注意导管头部内垫片有无过大的张力。检查完成后退出胃镜，在腹壁外将PEG管根部装上卡片，从而使胃壁和腹壁保持紧密的接触，将PEG管固定。

　　2、Introducer 法：

　　术前准备、消毒及胃造瘘穿刺点的确定同pull法，在穿刺针进行腹壁-胃壁穿刺前，先在胃造瘘的穿刺部位上下各1-2cm处用将胃壁和腹壁手术缝合固定，再用带鞘穿刺针穿刺，达胃腔后退出穿刺针，自套管内插入造瘘管，向造瘘管球囊内注入注射用水，剥离并拔除外鞘套，内镜监视下确定造瘘管球囊紧密接触胃壁，腹壁消毒并固定胃造瘘导管。术后一周拆除胃壁固定缝线。

　　Pull法自提出以来，方法变化少，整个过程无需缝合，创伤更小，病人的舒适度较高，术后护理简单，因此在目前临床应用中，拖出法仍是最主要的、最常用的置管方法。但近年来随着Introducer法在临床应用的推广，逐渐显现出其优势，现将二者比较如下：

　　1.Pull法需两次胃镜插入，Introducer法只需要行一次胃镜插入，避免了反复的内镜插入可能造成的局部出血、喉头水肿、窒息、肿瘤种植转移等可能，减少了瘘口感染的发生率，尤其是头颈部肿瘤、咽喉部或食管上段狭窄的患者可能获益更多。

　　2.Introducer法胃造瘘需要进行两次胃和腹壁的缝合，虽然不需要二次胃镜插入，但实际造瘘所需手术时间与Pull法大致相当。

　　3.Introducer法在更换导管时无需再次内镜插入，因此在临床应用中具有较大优势，而且有利于提早发现可能出现的胃造瘘管的移位。

　　4.Introducer 法在胃腔内固定的造瘘管的球囊需要每周进行换水，对于家属来说，护理量较大，不如Pull法简便易行。

　　PEG技术为建立长期的肠内营养通道提供了一种安全、有效、非手术途径，与外科手术造瘘比较具有操作简单、并发症少、创伤性小、危重病人易耐受、拔管简单、术后恢复快等优点。与常用的鼻胃管相比，能减少胃食管反流、食管炎和吸入性肺炎的发生，避免了粗管径的胃管对鼻咽部的刺激，以及因鼻胃管长期压迫磨擦引起的糜烂和不适。

　　病情轻者(如食管瘘患者)可以带管外出参加社会活动而不影响尊严，病情重者便于护理和方便给药。随着技术的临床推广和改进，PEG使越来越多的患者获益，极大地提高了患者的生活质量，延长寿命，显著改善预后。