关键词：活血利水法；血不利则为水；骨折；下肢深静脉血栓形成；骨关节炎；中医药疗法
　　摘要：探讨“血不利则为水”的发病机制及其在骨伤科疾病中的临床表现。基于“活血可以促利水，利水益于活血”的血水相关理论，探讨并总结“活血利水法”在骨折初期肿痛、下肢深静脉血栓形成、膝关节骨关节炎的临证应用规律、疗效及其在骨伤科疾病治疗中的应用价值。安徽中医药大学第一附属医院骨伤科王正
　　《金匮？水气篇》云：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分”。又云：“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治，何以故？去水，其经自下”。表达了张仲景对水肿病及津血相互关系的认识，丰富了《内经》的病机学说和治则学说，特别是提出的血水并治法，道出活血可以促利水，利水益于活血的思想，对后世影响深远。笔者在临床实践中，活血与利水并用治疗骨伤科多种疾病，往往取得事半功倍之效。现根据自己的临床体会，结合病例，谈谈活血利水法在骨伤科临证中的应用。
　　1、骨折初期肿痛
　　治疗骨折中医按损伤的三期辩治，早期宜“活血化瘀，消肿止痛”。笔者认为骨折初期不仅有局部的疼痛，而且有局部的肿胀，尤其对某些部位的闭合性骨折，如前臂、胫腓骨双骨折，Pilon骨折等，肿胀是骨折初期的主要矛盾。因肿胀可引起严重的并发症，如骨筋膜室综合征。故其治法宜活血利水消肿为主，即在活血化瘀的同时加入适量的利水渗湿药，则不仅能增强活血化瘀的作用，而且能加快肿胀的消退，收到活血与利水单用难以到达的效果。祖国医学认为“肢体伤于外，则气血伤于内”。虽是筋骨受损，然而人体是一个有机整体，损伤必然影响脏腑生理功能，使气血运行不畅，津液不得正常输布。血瘀则组织充血、青紫、刺痛；水阻则组织渗出、肿胀、压之凹陷，甚至张力性水泡。瘀血与水阻既是病理产物，又是重要致病因素，两者相互致病，共同为患。正如唐容川所说：“血病不离乎水，水病不离乎血”，“血积既久，亦能化为水”。
　　例1：张某某，男，43岁，2007年11月4日入院。因高处跌落致右小腿及踝部肿痛活动受限1d由外院转我科。诊断为右胫腓骨下端粉碎性骨折（Pilon骨折）。刻时右小腿及足踝肿胀明显，皮肤光亮紧绷，可见散在张力水泡，小腿下段及踝关节处有大片瘀斑，趾动、感觉、血运尚好，舌质红、苔薄白、脉弦涩，平素体健。予以跟骨骨牵引、抬高患肢制动，中药活血化瘀利水消肿为治，拟方如下：桃仁15g、红花10g、当归15g、生地15g、川芎10g、赤芍15g、苏木10g、川续断15g、土鳖虫15g、大腹皮30g、茯苓皮30g、生大黄5g后下、车前子30g包煎、川牛膝10g，水煎服，每日一剂。入院后第三天见小腿及足踝部皮肤皱缩，张力水泡渐消，疼痛明显减轻，于伤后第8d行切开复位内固定术，术后上方去生大黄加生黄芪60g,继服一周。
　　2、 全膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成
　　膝关节置换术的患者多为老年人，平素多有高血压病、冠心病、糖尿病等基础病，血液多呈高凝状态；手术过程中的牵拉不可避免地会损伤动静脉管壁，使血管壁内皮细胞受损，胶原纤维裸露；术后卧床休息，患肢制动，血流缓慢。故术后下肢深静脉血栓形成的发生率大增。中医认为“气为血之帅，血为气之母”，高龄患者，气虚血弱，复加手术耗气伤血。由于气、血、津液相互依存、相互化生、相互制约，气虚易致血瘀，瘀久又可伤气。正如《读医随笔》所云：“气虚不足以推血，则血必有瘀”。瘀血久而不化，久而不行，留于脉中，终形成有形之病理产物血栓。血栓阻塞脉道，水液运行障碍而渗出脉外，水液又进一步压迫脉道，加重瘀血，终致瘀水互结于局部，经络、气血不通，为肿为痛。明？王肯堂指出：“瘀则液外渗，则成水也”。临证见患肢肿胀，按之没指，疼痛，活动受限，可伴有局部皮温增高。此瘀水乃缓慢而渐生，自难以速去，治难以骤消，宜缓图之。“肺为水之上源，朝百脉而通调水道”，在活血利水方药的基础上酌加开宣肺气之品，取“提壶揭盖”之意，更利于肿胀的消退。血栓乃有形之物，留于脉道，阻滞经络，笔者在活血利水的同时加用蜈蚣以通络。《医学衷中参西录》云：“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”。
　　例2：王某某，男，81岁，2008年5月7日，因左膝关节置换术后伴左下肢肿胀2个月就诊，刻时患者左膝及小腿、足踝肿胀明显，皮肤紧绷，皮温稍高，皮色较健侧潮红，胫前按之凹陷，小腿三头肌压痛，足踝活动受限，足背动脉可及，二便正常，舌质淡红、苔薄黄、脉弦涩。下肢血管彩超提示左N静脉血栓形成，管腔约1/2堵塞。予以活血破瘀利水通络治疗，方药如下：桃仁10g、红花15g、当归10g、川芎10g、生地10g、赤芍15g、三棱10g、莪术10g、葶苈子10g、白芥子10g、猪苓15g、泽泻10g、细辛6g、生大黄5g、川牛膝10g,水煎服，每日一剂；土鳖虫35g、水蛭25g、蜈蚣15条，地龙20g共研细末装胶囊口服，日服2次，每次3g；拜阿司匹林0.1g,每日1次。上方服用5d后门诊复查，见左下肢肿痛明显好转，皮肤皱缩，踝关节因肿胀渐消活动度改善。坚持服药1个月后，肿痛完全消除，可自行到门诊复查。
　　3、膝关节骨关节炎伴积液
　　骨性关节炎是老年人的常见病，以膝关节受累较为常见，是由于关节软骨退变造成的关节疼痛、肿胀、畸形、功能障碍等为主要表现的一类关节疾病。患者病程长、痛苦大，是严重影响老年患者生活质量的疾病之一。多数患者伴有膝关节积液，肿痛，临床检查浮髌试验阳性。治疗上西医多采用关节腔穿刺抽出积液，加压包扎，有一定疗效，但易复发，且为有创操作，有致膝关节感染的可能。中医根据整体观念，辩证论治治疗膝关节骨关节炎伴关节积液取得较好疗效。然投以健脾清热利湿之剂，如四妙之属，收效甚微，何也？祖国医学早有“血水相关”之说，《血证论》云：“凡调血，必先治水；治水即以治血，治血即以治水。”由此可见活血促进利水，利水益于活血。用活血法来利水，早在《内经》中就有记载，如《灵枢？水胀》篇中就有“刺去其血络”的方法治疗腹水。故本病治当活血祛瘀，利水消肿，偏寒者，酌加温经散寒之品，如细辛；偏热者，酌加清热利湿之药，如苍术、黄柏。
　　例3 阚某某，男57岁，因右膝反复肿痛4年，加重一周就诊。外院就诊多次，抽液，局封，加压包扎等多方治疗未愈。刻时右膝肿胀膨隆，浮髌试验㈩，局部皮温稍高，关节屈伸受限。舌质淡，苔黄腻，脉弦，X线片示：膝关节退行性改变。诊断：右膝骨关节炎伴关节内积液。拟清热利湿化瘀为治。方药如下：生黄芪20g、黄柏10g、  萆Z10g、  三棱10g、  莪术10g、  大腹皮30g、  茯苓皮30g、  车前子包煎20g  土茯苓30g  制乳没各6g  苍术10g  川牛膝15g。水煎服，每日一剂，同时局部外敷骨疽拔毒散（院内制剂，由白矾、芒硝、生南星、冰片组成）一日一次，嘱患肢制动。一周后复诊，患膝肿痛大减，原方继服2周。三诊时临床症状消失，浮髌试验（-），关节运动正常，嘱停止内服中药，骨疽拔毒散继续外用2周，进行股四头肌功能锻炼，患膝保暖，五年后随访，未再复发。