一 宫颈上皮内瘤变概述（宫颈上皮内瘤变是什么病？）：

宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称。包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的过程，即由宫颈不典型增生(轻→中→重)→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的一系列病理变化。

二、宫颈上皮内瘤变症状体征（宫颈上皮内瘤变症状是什么？）：

 CIN 一般无明显症状和体征，部分有白带增多、白带带血、接触性出血及宫颈肥大、充血、糜烂、息肉等慢性宫颈炎的表现，正常宫颈也占相当比例(10％～50％)，故单凭肉眼观察无法诊断CIN。多数文献报道约半数原位癌患者无临床症状。舒仪经(1995)统计172 例原位癌，仅5.2％有接触性出血，12.2％有少量的不规则出血，其余无症状。李楠等(2001)统计150 例CIN中，白带增多和接触性出血者分别占26.0％和20.7％，无症状者占38.0％。

三、宫颈上皮内瘤变诊断检查（确诊宫颈上皮内瘤变需要做什么检查？）：

诊断：由于CIN 常缺乏典型的临床表现，根据临床检查难以诊断CIN，目前趋于借助多种辅助诊断方法的联合使用，但最后确诊须靠病理检查。宫颈细胞学涂片＋宫颈多点活检(碘染、肉眼观察VIA 或阴道镜下)＋颈管刮术已成为CIN和早期宫颈癌普遍采用的综合早诊方法，近年来早诊技术方面有较大进展。

        实验室检查：

        1.细胞学检查 自1941 年Papanicloaou 和Traut 创立用阴道脱落细胞学诊断方法以来，长期的临床实践证明此法具有简便易行、经济有效及多次重复的特点，已成为妇科常规检查的重要内容及宫颈癌普查中首选的初筛工具。

        2.涂抹醋酸肉眼观察(VIA) VIA 是指宫颈表面涂抹3％～5％醋酸溶液后，无放大条件下肉眼直接观察宫颈上皮对醋酸的反应程度。根据醋白上皮的厚薄、边界轮廓和消失的快慢等作判断，20 世纪90 年代后已用于发展中国家和经济落后地区的宫颈癌筛查。

        3.碘溶液试验 又称为Schiller 试验。是将碘溶液涂在宫颈上观察其染色的部位。正常子宫颈鳞状上皮含糖原，糖原与碘混合后产生深赤褐色或深棕色，不染色为阳性。宫颈炎、宫颈癌前病变及宫颈癌的鳞状上皮缺乏糖原或不含糖原，涂碘后不染色，有助于定位异常上皮，识别危险的病变，以便确定该组织检查取材的部位。

        其他辅助检查：

        1.阴道镜检查及阴道镜引导下的活检

        (1)阴道镜检查：阴道镜检查是一种简单而有效的诊断子宫颈有无病变的方法，肉眼不能看出的异常上皮及异常毛细血管，通过阴道镜检查可清楚地看到。阴道镜下异常上皮的特征包括：

        ①细胞和细胞核密度的增加。

        ②鳞状上皮轮廓不规则，并伴有特殊的血管变化，表现为点状(punctation)或镶嵌(mosaic)。前者是由于上皮内扭曲或弯曲的毛细血管斜行达表面，后者是由于血管扩张，排列成蜂窝状，内上皮岛分开而成。

        ③白色上皮是CIN 的第一特征，在上皮表面有一层厚的角化蛋白。阴道镜检查能进一步帮助发现病变部位，从而指导宫颈部位正确活检，但不能区别原位癌与不典型增生。阴道镜检查结果正确与否与是否全面观察到移行带有关。

        (2)阴道镜引导下宫颈活检：子宫颈活检是诊断CIN 最可靠的方法，在阴道镜引导下对可疑部位行多点活检是明确CIN 诊断的最好方法，取下的活检组织应有足够深度，包括鳞状上皮并有足量的间质组织，最好能取到其周围组织。

        2.宫颈活检及颈管刮术 CIN 和宫颈癌的诊断必须依据宫颈活体组织的病理检查。

        3.宫颈锥形切除 是宫颈癌传统可靠的诊断方法，由于阴道镜的广泛开展，诊断性锥切率明显下降。20 世纪90 年代，国外有几组报道比较阴道镜下活检和锥切活检在诊断CIN 和浸润癌中的作用，结果相当(Coppleson，1992)。诊断性锥切指征为：

        (1)细胞学多次阳性，阴道镜检查正常或看不到全部转化区或阴道镜下活检和ECC 阴性者。

        (2)细胞学报告与阴道镜下定位活检或颈管刮术结果不符。

        (3)VIA 或阴道镜下活检疑有早期浸润。

        (4)级别较高的CIN 病变延伸至颈管内。

        (5)怀疑腺癌者。临床或阴道镜检查可疑浸润癌者为手术禁忌证。

        4.宫颈环形电切术(LEEP)和大环状宫颈转化区切除(LLETZ) 自20 世纪90年代后较广泛地应用于CIN 的诊治，故也具有诊断和治疗的双重作用。

四 宫颈上皮内瘤变治疗方案（宫颈上皮内瘤变如何治疗？）：

   1.治疗原则 近代对CIN 的治疗策略是趋于保守，原因为：①CIN 和早期癌的综合诊断水平提高；②宫颈癌的发生、发展经历较漫长的时间，有10 年左右；③有20％～50％的不典型增生发生逆转或自然消退；④绝大多数CIN 病灶局限，保守性治疗一次性治愈率高达90％左右；⑤原位癌的5 年生存率为100％。但至今国内外对CIN 的处理尚存不少争论。

        (1)CINⅠ级及宫颈SPI 是否治疗，意见不一。CIN 自然转归的研究提示级别低的CIN 有高的自然逆转率，多数与低危的HPV 感染有关，进展为癌的机会极少，近年认为CINⅠ级是一种不稳定状态，对这些最早的癌前病变应采用随诊观察，不予治疗(Jordan，1989；舒仪经，1995)。反之，不少作者认为CIN患者都应进行处理，而不论其与病毒及分型关系如何，主要从宫颈癌防治角度出发，应持积极态度而给予适宜的癌前阻断治疗。

        (2)对CIN Ⅲ级采用保守治疗，分歧较大：国外文献中报道保守性治疗的失败率较高，Ostergard(1980)报告用冷冻治疗CIN Ⅲ级的失败率达39.0％，Benedet 等(1981)报告用冷冻治疗后有浸润癌的发生，故认为CIN Ⅲ级不宜采用冷冻治疗。另有作者研究343 例CIN Ⅲ级锥切标本，99.7％的腺体累及深度＜3.8mm(Anderson 等，1980)，这不仅给保守治疗提供了依据，同时又提示治疗需达一定深度，才能得到充分治疗。文献中屡见保守治疗CIN Ⅲ级的报道，一次性治愈率达77％～96％。 对于已无生育要求的CIN Ⅲ级者，全子宫切除是最好的治疗选择。

        (3)宫颈锥切术用于原位癌的治疗，迄今仍有不同看法，国外较广泛采用，但文献中多数报道锥切术后复发率高于全子宫切除术后。Demopoulos 等(1991)报道96 例CIN Ⅲ采用宫颈锥切术，切缘阳性率达39.6％，术后8 周行子宫切除术，38.5％有残存病灶。Parson(1978)报道锥切后残余或复发癌为3.2％～9.1％。

        2.CIN 常用的治疗方法

        (1)冷冻治疗(cryosurgery)：

冷冻治疗简易有效，冷冻最大的优点就是没有电灼所产生的疼痛。治疗深度与电灼一样，也可达3～4mm。不过，少数病人因为需要重复治疗，尤其在行深部治疗时仍会感觉不舒服，可能是子宫收缩的结果。Richard 等人以及其他报道最多的16 位作者，都认为用冷冻治疗所有的CIN，失败率为1％～8％。其中CINⅠ是零失败率。值得注意的是，失败后再次冷冻治疗可减少CINⅡ的失败率到3％，减低CIN 的失败率到7％。冷冻所采用的冷煤、二氧化碳(carbondioxide)或一氧化氮(nitrousoxide)，结果都是一样。惟治疗时，压力不能低到40kg/cm2。与子宫颈接触的探头(probe)部分，除了中间呈乳突状外，四周应该是4～5mm 宽。同时，为了均匀及快速冷冻，探头部分可抹上一层薄薄的水溶性润滑油，则更为理想。一般认为冷冻治疗宜用于病变局限的CINⅠ、Ⅱ级。

        (2)激光治疗

        激光一般都在阴道镜下操作，所放出的能量由点状光束释出，并由组织吸收，除可摧毁组织并可将其蒸发。激光的触煤也是二氧化碳。连续的治疗比断续的治疗效果要好。深度可达5～7mm。惟治疗时不可用易燃物品，例如酒精、消毒剂等。此外，治疗时产生的烟雾可用吸管吹掉，让视野更清楚一些。除了有组织破坏较深的好处之外，激光至少有两种坏处：比电灼、冷冻还要痛，这是深部组织破坏后的必然现象，也因此而出血较多。

        (3)电凝治疗(electro coagulation diathermy)：对CINⅠ和CINⅡ的治疗，几乎也没有失败的报道，但极少数CINⅡ潜藏CIN Ⅲ甚或侵犯性癌，因此在治疗前应该仔细检查，包括阴道镜甚至切片，以及必要时的子宫颈扩刮术(dilatation and curettage，D&C)。对CIN Ⅲ，治疗失败率约13％。零期癌有无腺体侵犯者没有区别。Chanen 与Rome 报道人数最多，达1734 人。所有病人(CINⅠ～CINⅢ)的失败率只有3％，都在门诊进行。只有少数病人需要深部电灼，才足以破坏较深的病变组织包括腺体，需要麻醉药，可能需要住院。至于可能发生的子宫颈狭窄(cervical stenosis)，其实很少，惟在深部电灼后发生的可能性比较高。不妨在电灼的同时行子宫颈扩刮术，可以减少此副作用的发生。优点是治疗面积较广，深度可达3～4mm，治疗效果可达90％～95％。

        (4)宫颈环状电切术(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)或转化区大环状切除(large-loop excision of the transformation zone，LLFTZ)：LEEP 由法国学者Cartier(1981)首创，是一种新型电切疗法。

        (5)宫颈锥切术：是国内外常用的传统治疗方法，欧洲曾广泛用于CIN 的治疗，但因不少作者报道锥切术后残存病灶及复发率高，又有一定的并发症，因此多数学者主张应严格掌握锥切的适应证，在年轻未育的原位癌患者的治疗中仍有一定地位，此外对病灶局限、拒绝或不能耐受大手术的CIN Ⅲ级者，亦可采用锥切术。

        锥状切除尤其适合重度CIN 和CIS，既可诊断，又可治疗。显微侵犯癌中如果只有极少的侵犯，也都可以考虑锥状切除。此手术经过阴道，若把切下的子宫颈倒过来看呈圆锥形，故又称锥状切除或圆锥切片。手术时子宫颈的转换区(transformation zone)即鳞状上皮和柱状上皮细胞交界处一定要看到，而宫颈管扩刮(endocervical curettage)的标本必须没有癌细胞。为了做好这个工作，通常先暴露子宫颈，先用沾有生理盐水的棉棒将子宫颈表面的黏液洗干净，最后用4％醋酸均匀涂在子宫颈上，醋酸与上皮层病灶所产生的蛋白凝结而呈白色，切除部分的边缘就得涵盖所有的白色地带。因此形状不一定是圆形，切口以病灶为准。当然需要多留些边缘，就是边缘不能有残留病灶。在阴道镜引导下做这个手术最好，惟一般临床医师如果事先已有良好的阴道镜检查结果，手术时候能用醋酸协助范围的测定，切下足够的边缘，当可减少残留病灶和复发，圆锥切下来的标本边缘仍有癌细胞的时候，需要第二次切除，因为在有问题的边缘偶尔会有侵犯癌。我们另外的建议是，可以先做抹片，如果抹片结果正常，可以先观察。除非是有子宫颈狭窄影响了抹片的结果，才做第二次切除。

        (6)全子宫切除术：是宫颈原位癌最常用而彻底的治疗方法，在癌前病灶，尤其是CINⅡ及CIN Ⅲ、已经不再想生育的人，或者合伴有其他子宫、卵巢和输卵管疾病者，譬如良性肿瘤，通常都会做子宫切除；若合并有以前比较常见的子宫下垂(uterine prolapse)，则多半会从阴道做全子宫切除(vaginalhysterectomy)。针对原位癌，Kolstad 等人提出的报告，238 位接受子宫切除病人中，长期追踪5～25 年的结果：复发率(原位癌)1.2％(3/238)，侵犯癌2.1％(5/238)。与锥状切除比较，虽然有数字上的差别，但是没有统计学上的差别。跟Bjerre 等人(3729 人)的看法在统计学上几乎一样：子宫切除后原位癌的复发率0.9％，侵犯癌0.3％。

        至于手术，为了减少复发，以往医师都会多切除部分上阴道。Creasman 和Rutledge 等人在分析861 位病人后，强调没有这个必要，他们认为子宫颈原位癌的复发与切除阴道的多少无关。

        对已无生育要求或中、老年的CIN Ⅲ级患者，全子宫切除术也是优先选择的治疗方法。但对是否同时切除部分阴道仍意见不一，Greasman 及Rutledge曾研究发现原位癌的复发与阴道壁切除无关，主张不必扩大手术。Parson 等(1978)强调切除适当的阴道壁，以最大限度地减少复发的危险。但人们注意到“高危原位癌”的问题，认为多个腺体、深层腺体、颈管高位及浅层病变广泛、多中心性癌变，特别是最易波及阴道上段，对这类所谓“高危原位癌”的处理，单纯子宫切除显然不妥，施行筋膜外扩大全子宫切除或次广泛子宫切除较为适宜。

        (7)放射治疗：凡有手术禁忌证或拒绝手术的原位癌患者，采用单纯腔内放疗即可。

        (8)原位腺癌和腺上皮内瘤变的处理：由于对腺癌的自然发展史不甚了解，对ACIS 和CIGN 处理的报道也很少，但最近几组研究值得引起关注。Poynor 等(1995)报告28 例ACIS 锥切标本中40％有残存病灶，锥切边缘阴性者有43％复发，总复发率达47％，其中13.3％为浸润癌，提示ACIS 具有多病灶特点，常与浸润性腺癌并存。Kenned 等(1996)报道细胞学诊断无明确意义的不典型腺上皮细胞(AGUS)，77 例中至少4％有浸润癌，13％有癌前病变，其中1 例在4 个月内发现腺癌，作者认为对这些“高危”患者需进一步评价，包括阴道镜、颈管刮术和内膜病理检查。Azodi 等曾报告40 例原位腺癌的治疗结果，冷刀锥切、LEEP 和激光锥切术后宫颈管内切缘阳性分别为24％、75％和57％，对有生育要求的患者，作者推荐CKC 评价原位腺癌以排除浸润性腺癌，此外，对锥切活检边缘阴性和ECC 阴性的原位腺癌，也主张采用Ⅰ型子宫切除术。对ACIS 和CIGN的处理目前尚无一致意见，鉴于其特有的生物学行为，宜在仔细检查、全面评价、准确诊断后给予与CIN 不尽相同的恰当处理。

五 宫颈上皮内瘤变预防及预后（如何预防宫颈上皮内瘤变？）：

    预后：Richart 曾指出CIN 的异型程度越高、累及上皮厚度越深，发展为浸润癌的可能性越大，反之级别低的CIN 逆转到正常的机会越多。CIN 有三种转归：①消退(或逆转)；②持续不变(或病情稳定)；③进展(或癌变)。

        1.CIN 转归相关因素

        (1)HPV 型别：有研究提示HPV 型别是CIN 转归的相关因素(Richart 等，1987)。持续高危HPV 感染发生宫颈癌的危险性增加250 倍。Campion 等(1986)对100 例CINⅠ级随诊2 年余，高危HPV 16，18 型阳性者，56％进展为CIN Ⅲ级，而低危HPV6 型阳性者，仅20％有进展。

        (2)CIN 程度：随CIN 级别的增高，发展到浸润癌的几率增加，大体上CIN有15％可发展为宫颈癌，其中CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ级发展到癌的危险性分别为15％、30％和45％。Mill 等(1992)报道CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ级进展到浸润癌的危险性分别为正常妇女的4 倍、14.5 倍和46.5 倍。

        (3)年龄：随年龄增长，CIN 病变的逆转率下降。Mill 等发现35～39 岁CIN 患者的总逆转率为77％，40 岁以上则为61％。

        (4)其他：如CIN 的干预治疗、随诊时间等。

        2.关于SPI 的转归 多数学者认为SPI 具有与CIN 相似的临床和生物学特性，目前对SPI 的转归虽有争议，但20 世纪80 年代以来的几组报道提示HPV也有三种转归，且与HPV 的型别有关。Rome 和Chanan 等(1987)报告259 例未治疗的SPI，随诊18 个月，其中16％有进展，39％持续不变，45％消退。

        3.宫颈原位癌的转归 多数认为原位癌可进展为浸润癌，仅少数自然消退或经活检后消失，也有作者认为原位癌不会自然消退。Mcindoe 等(1984)报道300 例未治疗的原位癌，随访10～20 年，转浸润癌率分别为18％和36％。杨学场等(1992)观察了69 例拒绝治疗的原位癌患者，其中26％在平均5.2 年内发展为浸润癌。

        预防：有些学者认为不需特殊治疗，可随访观察，因为低的HPV 感染而致的阴道镜下所见的轻度病灶，其恶变的机会较小。有些认为应进行治疗，因为少部分CINⅠ为高危型HPV 感染，其有赘生性趋向。

六、宫颈上皮内瘤变注意事项（宫颈上皮内瘤变应该注意什么？）：

     有些学者认为不需特殊治疗，可随访观察，因为低的HPV 感染而致的阴道镜下所见的轻度病灶，其恶变的机会较小。有些认为应进行治疗，因为少部分CINⅠ为高危型HPV 感染，其有赘生性趋向。