1、资料和方法

1.1  临床资料  2007年3月～2009 年6月, 我科共收治各种经保守治疗无效的妇产科急症出血36例，年龄19～58岁，平均29±2.6岁。产科出血23例，其中经阴道分娩后出血2例，剖宫产术后出血1例，人流术后出血2例，宫颈妊娠出血8例、产后胎盘植入或残留10例；妇科癌性出血13例，包括子宫颈癌出血10例，绒癌出血1例，侵蚀性葡萄胎出血2例。累计出血量600～1500ml不等，平均出血量为1100ml，其中8例在行介入治疗时处于休克状态。

1.2  方法  患者在补液及心电监护等前提下，采用改良式Seldinger技术，穿刺右侧股动脉，经穿刺针引入导丝、导管。调整导管头分别进入两侧髂内动脉行血管造影(Digital subtraction angiography , DSA)。当确认出血血管后,超选择插管至靶血管，使用明胶海绵颗粒等栓塞剂进行靶血管栓塞，肿瘤性出血可于栓塞前灌注化疗药物。若病情危急或导管无法进入靶血管者，则利用造影剂示踪于髂内动脉进行采用低压缓慢释放栓塞剂，栓塞满意后停止。分别造影复查栓塞效果，确认无出血后拔管，加压包扎。

2、结果

2.1  DSA造影表现

DSA造影中出现显示局灶性或弥漫性造影剂外溢现象12例。其余24患者造影表现与原发病造影表现相同。宫颈癌、绒癌等恶性肿瘤显示为：子宫动脉不同程度增粗、迂曲，分支血管增生，血管包绕、推压移位，肿瘤染色，邻近器官组织侵犯。产后出血除了可见子宫动脉及其分支增粗、增生外，于造影实质期还可见子宫轮廓增大、不规则、排空延迟。滋养细胞肿瘤于病变区域还可见异常扩张的血窦和丰富的动静脉分流。所有患者栓塞后造影见仅保留子宫动脉或髂内动脉主干。

2.2  栓塞治疗情况及栓塞效果

所有患者均栓塞双侧靶血管，31例患者行双侧子宫动脉栓塞，5例患者行双侧髂内动脉栓塞，手术时间30～63分钟，平均45分钟。22例患者栓塞后即刻止血。14例栓塞后出血明显减少，经2～5d 对症治疗后出血停止。

2.3  术后副反应及并发症　

TAE术后患者均出现不同程度的下腹部、臀部和下肢疼痛等副反应，经对症治疗于术后3～7天内消失。术后患者体温平均37.8℃, 一般不超过38.3℃，持续5～10天降至正常。合并动脉灌注化疗者有轻度恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道反应，对症治疗后缓解。所有病例均未发现严重并发症。除5例已绝经的患者，余患者栓塞后约1～1.5个月恢复正常月经。

3、讨论

妇产科急症出血是在临床上十分常见，常见病因有产后出血、胎盘植入、异位娠破裂、人流后出血、和肿瘤性出血等。既往对于妇产科出血临床上多应用药物及经阴道或宫腔填塞纱条压迫止血来进行保守治疗，对于保守治疗效果不佳者，多采用髂内动脉结扎术或全子宫或次全子宫切除术来治疗。髂内动脉结扎不仅技术难度高，而且止血有效率仅为42％[1]。全子宫或次全子宫切除术止血效果肯定，但对于年轻未生育或有生育要求的，手术使其丧失生育功能，对患者身心均造成严重影响，患者常常难以接受。且该类病人往往处于失血性休克状态而难以承受麻醉和手术。有研究表明, 子宫不仅是一个生育器官, 而且具有内分泌功能，子宫切除后，更年期提前来到，衰老加速，冠心病的发病年龄提前[2]。自从1979 年Brown 首先报道了经动脉栓塞治疗产后大出血病例后，国内外相继开展和报道了髂内动脉前干栓塞术（internal iliac artery embolization, IAE）或双侧子宫动脉栓塞(uterine artery embolization, UAE)治疗妇产科急症出血。倪才方等[3]靳海英等[4]报道采用髂内动脉栓塞术或子宫动脉栓塞术治疗产后大出血均取得了非常好的治疗效果。印建国[5]等采用UAE治疗16例妇产科难治性出血，所有患者术后均满意止血。TAE对患者的要求较低，除合并其他脏器出血的DIC患者、生命体征极度不稳、不宜搬动的患者等，均可进行。TAE不仅操作简单、创伤小、效果快速肯定,避免开腹痛苦,还可保留子宫,已逐渐成为治疗盆腔大出血的主要方法,为妇产科出血性疾病提供了一个有效的止血手段。

3.1  栓塞技术

由于妇产科出血来势凶猛，病情危急，快速止血、抢救患者生命至关重要，快速、准确的插管是治疗的关键。应由导管技术相对娴熟的医师来完成操作，这样更能最大程度减少手术时间，以更好的抢救患者。我科对于妇产科出血的治疗多数于1h内完成栓塞，起到了快速止血的目的。确定拟栓塞的靶血管是栓塞治疗的第一步，由于妇产科出血大多为髂内动脉分支出血，多数为子宫动脉分支出血，可通过双侧髂内动脉DSA造影来明确，出血活动期可见造影剂外溢等现象，如患者条件允许，应尽可能超选择至出血动脉如子宫动脉行栓塞治疗，如患者病情危重，不必强调超选择性插管，应当行双侧髂内动脉栓塞，保留器官的毛细血管和吻合支，盆腔内器官有丰富的侧支循环和广泛的动脉吻合支存在，只要栓塞剂选择恰当不至于发生器官坏死等严重并发症[6]。若DSA造影时处于出血间歇期，血管造影则往往为阴性，对于DSA造影为阴性而有明确的出血症状时，动脉栓塞必不可少，此时当导管进入髂内动脉，避开臀上动脉后即可进行栓塞。栓塞时应采用低压缓慢释放栓塞剂，利用“虹吸”作用使栓塞剂栓塞出血血管床，既可以避免靶血管压力增大后栓塞剂返流入髂外动脉栓塞下肢末端血管，又可避免“假性栓塞”的发生。对于是否行双侧子宫动脉栓塞，国内学者观点不一。靳海英等[4]认为虽然经皮子宫动脉栓塞术组织缺血范围很小，一般不会影响生育能力，但对初产妇和有再生育需要的患者在同时栓塞双侧子宫动脉时应慎重考虑。由于子宫供血呈明显单侧性，在正常情况下由一侧子宫动脉供应同侧子宫体，且平时宫体中部的丰富交通支大部分关闭，但在对侧子宫动脉无法供血情况下，交通支开放,供应对侧子宫体，因此仅栓塞一侧子宫动脉或髂内动脉易导致失败。有报道[7]单纯栓塞髂内动脉治疗产后大出血 ,术后出现再次出血。笔者认为，对于妇产科出血来势迅猛，为了快速止血避免殆误病情应采用双侧子宫动脉或髂内动脉栓塞是十分必要的。

3.2  栓塞材料的选择

栓塞剂的种类很多, 文献［8］报道有明胶海绵、真丝线段、弹簧钢圈、聚乙烯醇等。根据栓塞后再通的时间分为短效、中效和长效栓塞剂。临床上常用的栓塞物有明胶海绵、PVA颗粒、真丝线段、弹簧钢圈等。新鲜明胶海绵颗粒为可溶性、为一过性栓塞物质，栓塞后2～3周即可被吸收，血管复通，属于中短效栓塞剂；而聚乙烯醇微粒(PVA) 和真丝线段、弹簧钢圈则属于长效栓塞剂。栓塞剂的选择应与患者年龄、基础疾病及栓塞目的有关。明胶海绵是临床应用最广泛的栓塞剂，取材方便，术后2～3周子宫动脉可再通而恢复血供，可保留和恢复患者的生育功能[9]。对青年妇女应尽可能首选非永久性栓塞剂，如明胶海绵，以保证止血后尽可能恢复其子宫卵巢功能，减少相关不良反应或并发症(如卵巢功能早衰) 。肿瘤性出血复发可能较大，为达永久性栓塞常采用PVA颗粒或明胶海绵加丝线段。弹簧钢圈栓塞较大动脉时易引起侧支循环的建立而再出血或达不到有效栓塞，故临床主要对于血管严重损伤者，可在明胶海绵栓塞的基础上加用不锈钢圈进行永久性加固栓塞[5]。对产后、外伤等非肿瘤性出血采用明胶海绵即可达到很好的止血效果，不宜使用不锈钢圈栓塞[10]，一般不用无水酒精等液态栓塞剂[4]。

3.3  副反应与并发症

所有患者在栓塞后均有不同程度低热，乏力、疲倦、恶心、呕吐，下腹痛等栓塞后综合症的表现，对症处理后症状消失。在经导管行双侧子宫动脉或髂内动脉栓塞在临床医生虽被认为是安全的，仍会发生各种并发症。柯雪梅等[11]观察201例盆腔疾患行盆腔靶血管栓塞患者，发现9例发生严重并发症后，发生率为4.5％。其中臀部缺血坏死4例，尿频、尿急、尿痛、血尿2例，下肢麻木、感觉障碍2例，阴道流脓血性分泌物1例，会阴严重水肿1例。认为并发症原因主要与适应证及栓塞剂材料选择不当有关。本组中36例患者栓塞后均无严重并发症，合理选择栓塞剂，同时栓塞时采用电视透视监视下缓慢注入栓塞物，避免过度栓塞导致栓塞物返流是重要原因。由于卵巢血液供应来自卵巢动脉和子宫动脉上行支，理论上血管介入治疗会影响到卵巢动脉的血液供应，从而影响卵巢的功能导致月经紊乱。朱彬[6]等采用多排螺旋CT动脉血管重建了解髂内动脉栓塞后子宫动脉血供发现，子宫均能通过卵巢动脉的代偿或(和)栓塞后部分或全部开放的子宫动脉或其他小侧支获得维持生理需要的动脉血供，术后随访患者时间最长者达26个月，多项激素检查为正常，说明该方法对子宫、卵巢的功能不会造成严重影响。王锦江等[12]研究表明介入治疗后子宫尤其是子宫内膜基底层未发生明显器质性损害，而对卵巢的功能无影响或影响短暂、轻微和可逆的。我科患者经介入治疗后月经恢复情况与以上报道相近，介入治疗后患者月经情况未受到明显影响。

综上所述，对于妇产科急症出血，在保守治疗无效的情况下，急诊经导管动脉栓塞术具有操作简单、止血迅速、有效、并发症少的优点，并且可保留子宫,是一种较理想的治疗方法，值得推广。