肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，预后差，5年生存率在我国仅为8％左右，欧美国家为4％ ～15％。肺癌的术前分期，尤其是纵隔淋巴结的病理分期（TNM分期）对于制定合理的治疗方案、判断预后非常重要[1]。肺癌的预后与癌细胞类型、分化程度和准确的临床手术方案有关，理想的TNM分期诊断既要反映患者临床的真实情况，患者诊断中不会产生明显的不适和并发症，同时该方法也要有较高的敏感性和特异性。

1、螺旋CT在肺癌临床分期诊断中的应用

胸部螺旋CT是目前临床最常用于TNM分期的手段，在过去的20多年里经升级换代，分辨率不断提高，但其对肺门和纵隔淋巴结诊断的敏感性和特异性并没有明显改善。其敏感性和特异性分别约为50％及70％ , 并且存在着较高的假阳性率(50％ )及假阴性率。

2、正电子发射计算机断层摄影术在肺癌临床分期诊断中的应用 

正电子发射计算机断层摄影术( positron emission tomography, PET)/ PET CCT在肺癌分期中，其敏感度、特异性及准确率均优于CT[3]。PET -CT是20世纪90年代以来开始应用的一种新型医学影像技术，其在肺癌N 分期中准确性较高，但仍有局限性，炎症、活动性结核及非特异性增生引起的淋巴结增大易出现非肿瘤性的FDG 高摄取，易引起N分期过高。PET对纵隔淋巴结的敏感性为0.76～1.00，特异性为0.81～1.00。在18个多中心研究中，共评估的1 045 例肺癌患者，根据术后病理得知PET的敏感性为0.84（95％ CI 0.78 ～0.89），特异性为0.89（95％CI 0.83～0.93）[ 4 ]。但在较小的N2转移，PET诊断为假阴性，活动性淋巴结一般为假阳性，而在我国以纵隔淋巴结核和淋巴结炎更为多见。Rebecca [5]分析了多项研究共518 例患者的PET

扫描资料，PET 对肿瘤转移淋巴结的敏感度和特异性分别为88％和91％，而CT 则分别为63％和76％。Edward等[6]研究了42 例肺癌患者的胸内淋巴结转移情况，共获取了62个淋巴结标本（40个肺门和肺叶淋巴结（N1），22个纵隔淋巴结（N2/N3）；11个肺叶/肺门淋巴结和12个纵隔淋巴结病理学证实为肿瘤转移，其余的39个淋巴结均为反应性的；提示肺癌患者胸内淋巴结肿大，并非都是肺癌转移。PET 对这组患者胸内淋巴结转移的敏感度和特异性分别为83％和82％，而CT 则分别为43％和85％。Didier 等[7]通过对237 例非小细胞肺癌（NSCLC）患者回顾性研究，对比分析了纵隔镜检查与PET 在肺癌纵隔淋巴结分期中的作用， 结果显示88％的患者在PET 检查后， 仍需接受纵隔镜检查以明确纵隔淋巴结的病理性质。由于PET CCT在诊断肺癌的临床分期存在着高估和低估的问题，过高分期可能使部分患者失去手术时机，过低分期会导致部分患者接受不必要的开胸手术。

3、创伤性诊断手段在肺癌临床分期中的应用[8]

有创肺癌患者的TNM分期诊断包括纤维支气管镜、经皮细针穿刺活检( TTNA) 、经支气管镜细针穿刺活检( TBNA) 、经超声内镜细针穿刺活检( EUS-FNA)

、电视纵隔镜、电视胸腔镜等。纵隔因其解剖上的特殊性和复杂性， B 超或CT引导下经皮肺穿刺或经气管镜穿刺活检细胞学诊断虽然在一定程度上为明确诊断提供了较为可靠的依据，但仅适用于部分前纵隔肿物的活检，而且其获取标本量过少，假阴性率较高，尤其是纵隔淋巴瘤的诊断和分期非常困难，由于该方法获取的组织少及细胞学检查本身的弊端，其准确性不能令人满意。CT 引导下的针吸活检术虽可获得细胞学诊断，但由于本身操作技术的限制，纵隔镜手术可减少患者医疗费用支出，减少开胸探查的比例。纵隔镜手术具有创伤小、安全、取材可靠等优点， 是判定肺癌术前N

分期的有效方法。对于可疑肺癌及胸部CT 示纵隔淋巴结肿大者，有必要行电视纵隔镜手术。

4、电视纵隔镜手术在诊断肺癌临床分期的使用

电视纵隔镜手术(video mediastinoscopy,VM)在纵隔疾病的诊治方面具有独特的优势，可清晰显示术区视野，能获取气管周围、隆突下、左右肺门和前纵隔等部位肿物的活检，并可取到足够的活检组织,病理检查结果可靠[ 9 ] 。

4.1 电视纵隔镜检查术的优点

电视纵隔镜检查术作为一种诊断性技术已被广泛应用于临床，并逐渐成为肺癌术前病理分期和诊断纵隔疑难疾病重要的手段之一[10]。电视纵隔镜在明确肺癌纵隔淋巴结分期、实现肺癌规范化治疗中的价值正日益受到人们的重视。与电视纵隔镜相比较，PET价格相对较高，存在假阳性和假阴性。纵隔镜手术作为一种微创、安全、取材可靠的检查治疗手段，具有很高的敏感性、特异性和准确性。近年来，电视纵隔镜的出现有效地弥补传统纵隔镜在操作中存在的诸多不足，如视野狭小，仅术者单手操作、单手扶镜，仅术者本人可以观察术中情况，与助手难以有效配合，对于精细的解剖结构及出血情况分辨能力较差，仅凭经验操作，而且不便于示教及资料保存。电视纵隔镜的运用有效地解决上述问题，将光源和光学透镜结合一起，并与显微摄像系统实时连接在一起，其优点在于：(1)视野可以清晰放大，提高术者对精细解剖结构的辨别；(2)与助手有效配合，术者可以双手进行操作，大大提高术中操作的灵活性以及活检的准确性，明显缩短手术时间，减少手术并发症；(3) 电视纵隔镜手术在术中教学和术后经验交流等方面具有明显优势。

4.2 电视纵隔镜手术的意义及与传统检查的比较

黄国俊等[11]分析了2 007例手术治疗的非小细胞肺癌（NSCLC）患者的临床TNM分期( c-TNM)与病理TNM分期(p-TNM)的总符合率为39.0％，过高分期15.8％，过低分期45.2％。其中T的临床分期较易，总准确率达72.9％；N的临床分期较难，总准确率达53.5％。在肺癌的临床工作中，准确的N分期意义更大，对于N0或N1的患者应积极手术治疗；对N2期患者一般先行辅助化疗，再根据具体情况决定是否手术治疗；对N3期患者主张放弃手术，常规给予放疗或化疗，以上可以有效减少手术探查率和不完全切除率。术前明确肺癌患者p -TNM 分期，对于确定治疗方案和预后判断具有重要意义。对于有手术可能的非小细胞肺癌(NSCLC)患者，术前明确其有无纵隔淋巴结(N2)转移至关重要。目前肺癌的新辅助治疗已为多数学者达成共识，并逐渐成为N2期肺癌的规范化治疗。新辅助治疗要求治疗前对于肺癌的纵隔淋巴结状态进行准确的病理学评估，有人主张对于所有可能手术的NSCLC 病人，无论CT 检查有无纵隔淋巴结肿大，均应常规行纵隔镜检查。PET 在肺癌分期中有一定的假阳性和假阴性，且价格过于昂贵，目前难以广泛应用。CT对纵隔淋巴结诊断的敏感度和特异性较低，对NSCLC 的术前分期存在高估和低估的情况[1~3]，Toloza

等[12]报道CT 对纵隔淋巴结诊断敏感度57％，特异性82％，阳性预测值56％，阴性预测值83％。有研究表明螺旋CT和电视纵隔镜的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为63％、57％、59％、41％、77％和89％、100％、97％、100％、96％。目前普遍认为CT 检查发现纵隔淋巴结≥1.0cm的患者，应进一步行纵隔镜检查以明确其N 分期；而对于CT

检查阴性的患者是否常规行纵隔镜检查尚存在争议。PET价格高，假阳性率和假阴性率高，而且PET

检查纵隔淋巴结阳性的患者仍需行电视纵隔镜进一步证实。有研究比较PET和电视纵隔镜认为，PET检查纵隔淋巴结阴性的患者可不必行电视纵隔镜手术。电视纵隔镜对于肺癌的纵隔淋巴结分期敏感性和特异性均很高，纵隔镜能获取较为明确的病理诊断，是迄今为止判断肺癌纵隔淋巴结是否转移最准确的方法[13] 。纵隔镜检查范围能弥补目前诊断方法的不足，有助于制定科学的肺癌治疗方案，在肺癌的治疗过程中，纵隔镜检查术具有重要地位。

4.3 电视纵隔镜的分类

电视纵隔镜检查的最佳适应证是各种原因引起的纵隔淋巴结肿大，作为确定纵隔淋巴结有无转移(如N3或多组N2病变，淋巴结外侵犯和侵犯纵隔脏器的T4期肿瘤)的金标准。电视纵隔镜检查一般分为两种。

4.3.1颈部电视纵隔镜检查(CervicalMedias tinoscopy, CMS)[14]

患者采用气管内单腔插管全身麻醉,取仰卧位,肩下垫小枕高约10cm，颈后仰。消毒铺巾,于胸骨切迹上缘做皮肤切口长约3cm,切开颈阔肌，沿颈白线锐性分离，并用小拉钩牵开两侧颈前肌群，至气管前筋膜将气管剪开暴露气管前间隙，用食指（指甲面贴气管前壁）沿气管前间隙向下钝性分离，推开气管两侧筋膜脂肪组织至两侧气管支气管拐角区， 并尽可能向隆突下延伸,探查大血管、淋巴结、肿物位置及其相互关系。有足够空间后置入纵隔镜，同时顺序观察气管两侧、隆凸下、左右主支气管旁可疑肿大淋巴结。活检前，常规用穿刺针抽吸肿物，确认排除血管后用活检钳咬取组织送病理检查。术中应注意多处取材，以保证标本量足够，满足冰冻和石蜡病理切片的需要。对检查肺癌分期者应根据U ICC纵隔淋巴结分区图多点取材，当单个淋巴结冰冻病理为阴性结果时应再取材送病理检查，争取做出明确诊断。钳取完成后，创面仔细止血，对有出血者数分钟的压迫止血往往效果良好，如有必要可放置明胶海绵或止血纱布或止血粉。

4.3.2 经胸骨旁纵隔镜手术（Parasternal

Mediastinoscopy， PMS）

PMS又称前侧纵隔镜术(Anterior Mediastinoscopy)[15]，麻醉同标准颈部纵隔镜术，于第2或第3肋间胸骨旁做3～4 cm切口，切开肋间肌，手指向下钝性分离纵隔胸膜，经胸膜外进入前上纵隔，注意不要损伤胸廓内动脉，将接好摄像及电视显示器的纵隔镜缓缓插入，并用剥离子或纵隔镜专用吸引器头继续作钝性游离。术者及助手通过观察电视结合直视纵隔镜探查纵隔情况，对所见淋巴结或肿瘤组织用活检钳咬3～4小块常规送快速冰冻检查。若前纵隔肿物近切口，可直接取活检。检查及活检完毕妥善止血后，即可退出纵隔镜。缝合切口，无需引流。术中若出现胸膜破裂,则需安置胸腔引流管。

4.4 电视纵隔镜的手术适应证

电视纵隔镜的手术适应证主要包括: (1)了解纵隔淋巴结有否转移，诊断肺癌并对肺癌作出准确的分期，更好的指导治疗。电视纵隔镜的应用对肺癌TNM分期中的N分期尤为可靠，约1 /3肺癌患者在确诊时已有纵隔淋巴结转移，尤其是小细胞型肺癌转移可达2 /3以上。(2)对诊断不明的肺门或纵隔淋巴结肿大(淋巴结核、结节病)进行淋巴结活检，或对纵隔肿物诊断不明者作出定性诊断，以利治疗选择。由于纵隔的特殊位置，纵隔疾病的诊断常较困难，该部位较常见的病灶差异较大，如淋巴瘤应放、化疗,畸胎瘤或囊肿应手术治疗，结节病应服用皮质激素，结核则禁用激素需抗痨治疗。结节病和纵隔淋巴结结核是纵隔疑难病中最常见的误诊病种，但电视纵隔镜诊断结节病阳性率高达95％ ～100％。(3)较小的纵隔囊肿和胸腺增生者行电视纵隔镜摘除。(4)其他，包括对难以确定根治性切除的中上段食管癌作出较准确的估计，测定肺动脉压、安放心脏起搏电极等。(5)纵隔镜对合并上腔静脉阻塞综合症等疑难手术亦可进行纵隔镜术[ 16 ]。胸骨旁纵隔镜手术，主要用于肿大的第5、6组淋巴结的活检。

4.5 电视纵隔镜的局限性和注意事项

需要指出的是，纵隔镜检查术不能改变肺癌患者的长期生存率，肺癌患者的预后是由肿瘤的生物学特性所决定的。电视纵隔镜操作简便，安全可靠，敏感性、特异性高，然而电视纵隔镜属于有创操作，有一定的并发症以及一定的盲区，特别是对左上肺癌难以检查到第5、6组淋巴结，容易产生假阴性，因此应该与PET或电视胸腔镜手术结合，以更好地提高临床分期的准确性。纵隔镜检查的最大困难在于活检部位的判断，如误将血管如奇静脉、上腔静脉、无名静脉等作为肿块进行活检而造成大出血[15] 。因此，活检前一定要经穿刺证实，确认不是血管才可取组织。术中须尽量取出足够的组织或完整的淋巴结。电视纵隔镜手术常见并发症有气胸、出血、喉返神经麻痹和感染等[17] 。但电视纵隔镜术中需注意以下事项[18]: ①熟悉纵隔解剖，特别要注意保护奇静脉、无名静脉、上腔静脉和肺动脉等血管; ②术中尽量避免损伤及结扎颈部血管，尤其对伴上腔静脉综合征者，以免破坏上、下腔静脉系统的侧支循环; ③操作轻柔，麻醉充分，尽可能减轻对气管的刺激，减少因咳嗽造成的静脉压力增高; ④要积累一定的镜下操作技巧和经验，提高活检准确性,避免损伤喉返神经等; ⑤一定要遵循先试穿刺再活检的原则，以免导致大出血; ⑥活检标本量要足够，必要时多处取材，以满足病理切片的需要，保证准确率。

5、电视胸腔镜手术在诊断肺癌临床分期的使用

近年来，电视胸腔镜手术因其视野清晰、创伤性小，可以对胸内淋巴结进行活检，也可对周围型肺结节以及胸膜、纵隔肿物等病变进行诊断。但就纵隔疑难疾病的诊断和鉴别诊断而言，胸腔镜手术与纵隔镜手术比较仍有诸多不足[19]：（1）操作相对复杂，需全麻双腔气管插管，单肺通气；(2) 检查范围局限于单侧胸膜腔和纵隔；(3) 并发症相对较高。有研究[20]对比纵隔镜手术与胸腔镜手术对纵隔病变活检的效果，认为两者诊断率无明显区别，但胸腔镜组术后并发症及住院天数明显高于纵隔镜组。由此看来，胸腔镜手术似乎更适合于纵隔镜难以到达或同时需胸膜腔内多处活检的纵隔病变。

综上所述，螺旋CT有利于评价气管前淋巴结肿大，PET有利于排除肺癌是否有远处转移，电视纵隔镜仍然是纵隔淋巴结分期的金标准[21]。因此，在肺癌临床工作中，应首先常规行胸部CT检查，如可疑纵隔淋巴结阳性再进行PET检查，若提示纵隔淋巴结阴性则常规进行手术治疗，术前常规进行电视纵隔镜检查除外N3，病理结果若为阳性，则不适合手术，应进行化疗或放疗。这些措施从表面上看增加了患者的住院费用，但从卫生经济学的角度，则既节省了政府医疗费用的支出，又减少了开胸探查的比率。根据电视纵隔镜检查结果，对肺癌N0患者积极手术治疗；对N2者先行新辅助化疗，再根据具体情况决定是否手术治疗；对N3者予以直接化疗及放疗，有效地减少了手术探查率和不完全切除率。 纵隔镜手术虽是一种有创检查方法，但只要操作技巧掌握得当，同样具有很高的安全性。