第一节 老年人肾脏和肾脏疾病的特点

　　与世界各地一样，我国人口正迅速老年化，我国第三次人口普查及联合国人口预测资料显示，1982年我国60岁以上老年人占全国人口的7.63％，到2025年，这一比例将升至20％左右。目前，西方国家65岁以上人群已达12％并且还在迅速增加，预计到2040年，美国65岁以上的人口将占总人口的21％，到2050年，美国每20个人中就有一名超过85岁。随年龄增加，肾脏在形态、结构和功能方面都发生很大变化，熟悉这些变化的特点，对各种老年肾脏疾病的诊治都有重要意义。

　　一、老年人肾脏的生理改变

　　（一）解剖和组织形态变化  新生儿肾脏仅重约50克，随生长发育肾脏

　　重量逐渐增加，青年人两肾重量平均250-270克，占体重的0.4％-0.5％。40岁以后，肾脏重量逐渐减轻，至70岁时平均230克，80岁时180-200克。随年龄增大，肾脏体积也渐渐缩小，青年人两肾体积约110mm×60mm×25mm，80岁人群肾脏体积较20岁时缩小20％-40％。肾组织的丧失主要在皮质，而髓质的变化相对较小。

　　随着年龄增大，肾组织形态学主要呈以下改变：①血管改变：老年人肾动脉均有不同程度的粥样硬化，血管内膜增厚及轻度玻璃样变。肾脏微血管造影显示肾小动脉及弓状动脉常缩短或呈螺旋状弯曲，以弓型动脉改变最为显著，血管壁呈退行性变，中层纤维组织增生，内弹力板分层，内膜增厚、透明变性而致管腔狭窄。肾小球毛细血管襻减少，入球和出球小动脉间微动脉短路开放，致使血液从皮质向髓质分流，肾皮质血流减少，这可能是肾组织的丧失主要在皮质的重要原因。肾小球毛细血管基底膜皱缩及增厚，毛细血管腔缩窄及闭塞，从而使肾小球萎陷，最终导致肾小球硬化。②肾小球：呈不同程度的肾小球硬化。30岁时即出现肾小球硬化，但40岁以上的健康人肾小球硬化数不超过3％，60岁以上人群肾小球硬化则超过10％，至80岁时，功能键全的肾小球数目逐渐减少至年轻人的20％-30％，甚至可达50％。当肾小球硬化低于5％时，硬化肾小球在皮质与髓质的分布基本相同；当肾小球硬化超过5％时，硬化肾小球则主要见于肾皮质。肾小球的硬化与老年肾血管、毛细血管老化改变直接有关。③肾小管：肾小管缩短，基底膜明显增厚，肾小管细胞数目减少，上皮细胞萎缩和脂肪变性。超微结构观察可见肾小管上皮细胞内线粒体数目减少，形态不规则，有巨大线粒体形成，线粒体排列方向紊乱，线粒体嵴呈纵列、断裂或溶解等多种退行性变，酶和三磷酸腺苷浓度减低。以上改变在近曲小管表现最为明显，远端肾小管的主要变化是管腔扩张，常见憩室或囊肿形成。

　　（二）功能变化 主要表现在以下几个方面：①肾血流量减少：正常人在安

　　静状态下每分钟约有1000－1200ml血液流经肾脏，相当于心输出量的20％－25％。40岁以后，肾血流量进行性减少，每10年下降约10％，成人的肾血流量约每分钟600ml，至80岁时减少至每分钟约300ml。老年人每单位肾组织的血流量进行性减少，其中以肾皮质外层血流量减少最为明显，同时有部分血液分流至深部肾组织，由于髓旁肾单位较皮质肾单位具有更高的滤过分数，因此，这种肾血流量由肾皮质外层向内层及髓质分流的血流重新分布现象使老年人可以相对保持水及电解质调节功能的稳定，同时也使老年人肾总滤过分数稍有增高。肾血流量减少的主要原因是由于增龄所致的肾小动脉硬化和肾血管床的减少，心输出量减少也是肾血流量下降的部分原因。②肾小球滤过功能降低：随年龄增长，肾小球滤过率（GFR）逐年降低，40岁以后每年降低约1ml/min。老年人肌肉萎缩，内源性肌酐产生减少，24小时尿肌酐排出量相应下降，当肌酐清除率（Ccr）降到正常的35％时，老年人的Scr仍维持在正常范围，因此，老年人的Scr不能敏感地反映其GFR的变化。③肾小管功能减退：老年人近曲肾小管功能减退，葡萄糖最大重吸收率减低，但肾小球滤过葡萄糖也降低，故尿糖一般无显著增加。老年人肾小管对于摄水量变化的反应能力明显减退。有研究发现，在限水24小时后，40岁以下的年轻人尿液充分浓缩，尿比重高达1.029，而老年人仅为1.024；50岁以后尿液最大浓缩能力每10年约下降5％。Rowe等报告在限水12小时后，青年人的尿渗透压平均增至1109mmol/kg.H2O，而老年人仅为882 mmol/kg.H2O。老年肾小管的稀释功能也明显减退。Linderman等报告在20ml/kg的水负荷后，年轻人的最大自由水清除率（CH2O）为16.2ml/min，而老年人仅为5.9ml/min。Crowe等发现口服20ml/kg水负荷后年轻人于1－2小时即可出现尿量，而老年人至3小时以后才出现。稀释功能减退主要与GFR下降和不能很好抑制抗利尿激素释放有关。老年人尿排酸能力减低，氯化胺负荷后8小时内老年人排酸19％，而年轻人可排酸35％；尿pH最低程度和净酸排泄时间均有缺陷，长时间酸负荷会导致酸中毒。老年人排酸缺陷主要是由于正常肾小管总量减少和氨产生减少，可滴定酸产生减少也起一定作用。老年人肾脏的保钠能力下降，在摄钠不足或失钠过多的情况下，易患低钠血症。故对于非透析的慢性肾功能不全老年患者，不宜过分严格地限制盐的摄入。老年人血浆内肾素、血管紧张素II及醛固酮水平较青年人降低，髓质血流相对增加，血浆心房肽水平升高，致远端小管重吸收钠能力减低。随年龄增长，体钾总量和可交换钾均减少，此可能与老年人肌肉总量减少有关。在研究老年鼠静脉滴注氯化钾的利钾反应中，老年和年幼鼠的升血钾反应相同，但在进食高钾饮食一段时期后，再作氯化钾静脉滴注后利钾反应在老年鼠较差，血钾明显高于年幼鼠。如双肾切除后摄入高钾饮食也在老年鼠血钾升高更明显，显示老年鼠的肾和肾外钾平衡适应能力减退。老年人钙离子代谢明显改变，肾组织1α羟化酶活性减低，1，25（OH）2D3产生减少，肠道钙吸收减少，但肾小管重吸收钙无明显障碍，低钙饮食时几乎全部滤过钙均被肾小管重吸收，肠道磷的吸收和肾小管磷的重吸收均减低。④肾脏内分泌功能变化：肾脏是体内重要的内分泌器官之一，已知肾脏可以产生和分泌肾素、血管紧张素、促红细胞生成素、1，25二羟胆钙化醇以及前列腺素、激肽释放酶等多种激素及生物活性物质。老年人血浆肾素、血管紧张素Ⅱ水平低于年轻人，可能与衰老所致的肾小球旁器形态与功能的变化、肾交感神经活性下降以及有关激素(如促肾上腺皮质激素，性激素等)减少而导致的分泌减少有关。Tsumoda等研究认为，与年龄相关的肾素活性降低并非由于血浆浓度的下降，而主要由于肾脏分泌活性肾素减少，他们推测可能是由于老年人肾内的非活性肾素转变为活性肾素减少所致，但其体内确切机制尚不十分清楚。老年肾脏产生1，25-(OH)2-D3的能力明显减退，这使得老年人易出现一系列钙代谢异常，骨质疏松、代谢性骨病及病理性骨折等。老年人肾脏促红细胞生成素、前列腺素及其他生物活性物质的改变尚未见报道。

　　二、老年人肾脏疾病的一些特点

　　老年慢性肾脏疾病具有病因复杂、影响因素多、表现不典型及病情较重、发展迅速、恢复缓慢等特点，由于老年人各器官衰老和肾功能减退，使肾脏病发病率、临床表现与年轻人不同：①患慢性肾脏疾病时容易漏诊、误诊  老年人常合并有高血压、动脉硬化、糖尿病、充血性心力衰竭以及尿路疾病，平时尿液检查和肾脏功能可能就有不同程度异常，当发生各种慢性肾脏疾病时，易被认为是以上疾病发展所致。②容易发生急性肾脏损害  在老年人中，能导致急性肾功能衰竭的疾病的发生率明显增加，如急性心肌梗死、心力衰竭、严重感染、胃肠道失血、前列腺肥大或肿瘤等引起的尿路梗阻、肾动脉粥样硬化、严重呕吐腹泻等，利尿剂引起失水、造影剂、肾毒性药物的应用均是常见的诱发因素。在同样受到某些疾病或应激因素影响时，老年人比青年人更容易发生急性肾衰竭，且病情重，肾功能不易恢复或恢复缓慢。例如，不少老年人在手术前肾功能尚好，手术中也没有大出血、心跳停止、应用肾脏毒性药物等，但手术后常发生急性肾功能衰竭。③动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的发生率较高：动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是引起或加重老年人高血压以及肾功能衰竭的主要原因之一，其在整个人群中的发生率不清楚，德国连续5000例尸解报告示动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（狭窄>50％）发生率4.3％；Schwartz非选择性尸检的研究显示小于64岁者严重动脉粥样硬化性肾动脉狭窄发生率5％ , 65～74岁者则高达18％。日本学者Uzn进行1788例尸解，发现≥40岁有中风史者， 10.4％至少有一支肾动脉狭窄超过75％；经病理诊断的40岁以上心梗297例，35例（12％）有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（狭窄≥75％），随狭窄冠脉支数增多，肾动脉狭窄发生率也显著增加。国内外资料均显示，在有明显冠状动脉狭窄的人群中，有明显肾动脉狭窄（狭窄大于50％）者占12％-20％。④易并发尿路感染  老年人尿流不畅或梗阻发生率高，使得细菌不易被冲洗清除，而在尿道淤积处大量繁殖。老年人膀胱对尿液压力反应减退，神经源性或乏力性膀胱的发病率较高，残余尿增多或尿潴留致膀胱内压增高，使其粘膜毛细血流减少，局部抗菌力减退，加之尿路免疫功能低下，绝经后阴道分泌物pH上升，老年女性大便失禁，会阴部感染可殃及尿道，因此，老年人容易患尿路感染。老年人尿路感染临床表现不典型，尿路刺激症状不明显，无症状性菌尿多见，而以肾外非特异性症状表现，如发热、下腹不适和下坠感、腰骶部酸痛等。因此，老年人不明原因的发热需考虑尿路感染，除作中段尿培养外，同时应作血培养。老年人尿感多为慢性顽固性，复发率及重新感染率较高。通常尿感的致病菌为一种，但病情复杂者也可以有两种细菌混合感染。⑤易并发梗阻性肾病  指肾盂至尿道因各种梗阻性病变引起的肾脏结构和功能损害。男性前列腺肥大为常见原因，膀胱输尿管口以上的病变则以一侧为主。女性子宫颈癌或盆腔恶性肿瘤浸润或转移压迫输尿管、尿路结石、肾乳头坏死组织脱落、后腹膜纤维组织增生、淋巴瘤或恶性肿瘤转移至后腹膜腔，均是导致尿路梗阻的常见原因。原发性高尿酸血症或细胞毒药物治疗白血病而发生的高尿酸血症可因尿中尿酸浓度增高而发生小管腔内阻塞。⑥容易发生药物性肾脏损害  老年人因患病机会增加，服用各种药物的机会也随之增加，且所服用的药物种类比较多，发生肾损害时往往难以很快明确是哪个药物引起。肾脏和肝脏是排泄药物或其代谢产物的主要场所，老年人肾、肝功能随增龄而逐渐减退。由于器官老化，细胞更容易受到损害，且程度往往较重。所以老年人用药一定要十分谨慎，尤其是那些有慢性肾脏病或容易患慢性肾脏病的老年人。

　　第二节  老年终末期肾衰竭患者透析方式的选择

　　随着人口老龄化和老年终末期肾功能衰竭患者的不断增多，透析的老年患者人数在世界范围内迅速增加，并成为透析人群中增长最快的部分。据报道，我国目前接受维持性透析的患者中，老年患者约占40％。美国透析者中，老年患者占47％，到本世纪末此比例将达到60％。1989年加拿大35％的终末期肾脏疾病（ESRD）患者大于65岁，而1981年这一比例仅为25％。1990年在美国一个为120万人口提供单独肾病服务的腹透中心，开始透析患者中65岁上者占25％。欧洲肾脏协会登记处报道类似的趋势：1977年开始肾脏替代治疗的患者中大于65岁者只有9％，1980年为11％，1983年30％，而到1992年此比例已接近37％。

　　长期以来，关于老年患者尿毒症患者选择哪种透析方式为宜，一直争论不休。在许多国家，血液透析是老年ESRD患者的主要治疗方式。慢性腹膜透析，尽管在加拿大、英国和其他一些国家应用甚广，但在美国等其他一些国家却较少应用，美国老年肾病患者中只有16％应用腹膜透析治疗。我国绝大多数（约85％）尿毒症患者也都采用血液透析治疗，但在香港地区，80％的ESRD患者采用腹膜透析治疗。不同国家和地区的学者在选择透析方式方面的倾向性，更多地是由于医疗以外的因素所致，而并非因为对不同透析方式的认识上存在悬殊的差异。

　　一、腹膜透析和血液透析技术的比较

　　1、老年人腹膜透析的优势  腹膜透析在世界范围内被广泛用于ESRD的治疗，尤其在老年ESRD的治疗中占重要地位。CAPD在老年ESRD患者中的治疗中有许多优势。老年患者大多合并糖尿病等其他疾病，尤其是心血管疾病，如高血压、充血性心力衰竭、缺血性心脏病、心律失常和急性心肌梗死等。与血透相比，腹膜透析对血流动力学的不利影响较小，即使在高龄的心脏病患者中，CAPD一般也不会诱发或加重心律失常、引起低血压或加重心脏缺血。因此，对血透耐受性较差、有较严重的心血管疾病的老年肾衰竭患者，腹膜透析相对安全。CAPD患者以较少的降压药可以获得更好的控制血压的效果，可以更安全、更好地保持水电解质和酸碱平衡；通过腹腔内置入胰岛素使血糖控制更加理想和方便。腹膜透析对残余肾功能的影响较血透小。尚有残余肾功能的老年ESRD患者，在接受血液透析后不久，尿量常迅速减少，甚至很快无尿，而采用腹膜透析者，如果透析脱水恰当，可长时间维持尿量在透析前水平。因此，不少学者主张对于尚有较多残肾功能的患者，宜首先选择腹膜透析。与血液透析者相比，接受CAPD的慢性肾功能衰竭患者贫血的程度常常相对较轻，这是因为失血较少、较多地去除了血液中的促红素抑制因子和减少了溶血。CAPD可以更有效地清除β2－微球蛋白和其他中分子物质（如甲状旁腺激素）。腹膜透析在家中进行，对于居住地远离透析中心和住在养老院的患者，腹膜透析较血液透析更为便利。

　　2、老年人腹膜透析的不足  老年人腹膜血管硬化，超滤量难预料，溶质清除可能较差，易因此诱发心衰。相反，如果超滤过多而同时水钠摄入不足，有慢性低血压的CAPD患者可能出现血管供血不足的症状，尤其是在下肢。腹透液葡萄糖浓度较高，可能引起血糖过高。每日从腹透液丢失相当数量的蛋白质和氨基酸，并发腹膜炎时丢失更多，而老年人在开始透析前大多数已经有蛋白能量营养不良，且常常合并消化道疾病，因加之开始透析后食欲可能进一步下降，因此容易引起或加重营养不良。老年ESRD的治疗需要改变患者及其家人的生活方式，合并痴呆、精神疾病、失明、偏瘫和其他身体残疾而不能进行透析操作的老年人，腹膜透析操作有赖于家庭成员，给家庭成员增加了不小的压力。老年人疝、外周血管疾病、s室病和下腰痛等的发生率较高，如果在腹透治疗过程中出现上述合并症，则可能要终止腹膜透析治疗。老年人有既往腹部手术史者较多，可能因此而发生腹膜粘连使腹膜表面积减少，显著降低腹透的疗效。

　　二、老年患者中腹膜透析和血液透析的比较

　　1、病死率的比较  血液透析和腹膜透析被认为是老年ESRD患者同等价值的肾脏替代治疗方法，大部分研究显示接受CAPD和HD治疗者的病死率无差别，也有一些研究认为CAPD在老年人中的预后比HD好，年龄和合并疾病对病人生存的影响有显著的统计学意义，而透析方式却无此影响。曾有资料显示在美国进行CAPD的老年糖尿病患者比有糖尿病的HD患者有更高的死亡相对危险度，但最近的更多的队列研究却显示两者无显著差异。与此相反，在加拿大，维持性透析患者病人的生存率――至少在开始的两年――腹透在所有的年龄组都优于血透，在他们的10年（1983－1993年）研究中，Marcelli等报道895例糖尿病患者的生存率在两种透析模式中相似。在一个多元分析中，作者分析了性别、年龄、治疗前的危险因素如严重心脏疾病、严重血管疾病、肝硬化、恶病质和其他危险因素如恶性肿瘤等对维持性透析患者生存率的影响，发现年龄、糖尿病类型、治疗前严重的血管疾病和恶病质是与生存率明显相关的独立危险因素，而透析方式则否。Gentil等报道进行血透的老年糖尿病患者有较高转向CAPD的可能性，而接受CAPD治疗者则趋向于继续保持原透析方式。1997年USRDS的报告显示，在年轻