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作者
后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥脱术治疗乳糜尿2例
[摘要]目的 探讨乳糜尿的治疗方法及疗效。方法 采用在后腹腔镜下行肾蒂周围淋巴管剥脱术治疗乳糜尿。结果 2例均行后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥脱术，2例均痊愈，疗效满意，无并发症，术后随访16个月~2年，未见复发。结论 后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥脱术治疗乳糜尿是一种安全、有效的治疗方法，具有创伤小，并发症少，病人痛苦小，恢复快，住院时间短等优点。
[关键词]后腹腔镜；肾蒂淋巴管剥脱术；乳糜尿
对于乳糜尿的治疗，传统的方法无论是保守疗法还是手术疗法效果都不理想。后腹腔镜在泌尿外科的广泛应用为乳糜尿的治疗开辟了新的天地。我院于2003年10月~2005年8月收治乳糜尿2例，现报告如下，并复习相关文献就此诊治情况予以讨论：
病例报告
例1 男，36岁。因反复乳白色小便伴左侧腰痛一年入院。患者一年来常于进食油腻性食物后出现乳白色小便，同时出现左侧腰痛。无排尿困难，无畏寒、发热。曾查尿乳糜试验阳性，并服抗生素及中药治疗（具体不详）无效果。查体：T36.8℃。消瘦，轻度贫血貌。左肾区叩击痛。辅助检查：血红蛋白96g/L，尿乳糜试验阳性，尿常规可见脂肪颗粒、红细胞++。B超、IVU及CT检查均未发现异常。膀胱镜检查见左输尿管口喷出尿液为乳白色。术前诊断“乳糜尿”行后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥脱术，痊愈出院。术后随访2年，乳白色尿、腰痛消失。尿乳糜定性阴性。
例2 男，46岁。因发现间歇性乳白色小便5年入院。患者5年前曾经确诊为乳糜尿在当地医院行硝酸银肾盂灌注，后不久即在高脂肪饮食后再次出现乳白色小便，起初经控制饮食及休息后消失，近一年来每次发作持续数周，休息及对症治疗不能缓解。查体：T37.1℃，BP130/80mmHg。消瘦，贫血貌。余未有阳性发现。辅助检查：血红蛋白80g/L，尿乳糜试验阳性，尿常规可见脂肪颗粒、红细胞+。B超、IVU及CT检查均未发现异常。膀胱镜检查见右输尿管口喷出尿液为乳白色，左侧较右侧为清。术前诊断“乳糜尿”行后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥脱术，痊愈出院。术后随访16个月，乳白色尿消失。尿乳糜定性阴性。
讨 论
1、定义 病因
乳糜尿是以患者排牛奶样乳白色小便为特征一种疾病，若伴有血尿则称为乳糜血尿。依据病因可将乳糜尿分为非寄生虫性及寄生虫性。非寄生虫因素包括肿瘤压迫、结核、外伤、先天性淋巴疾病等因素。其中以寄生虫性最为多见，在我国绝大多数系由斑氏丝虫感染后所致，其它寄生虫如滴虫、钩虫、疟原虫、包虫等也会导致淋巴管病变。目前一般认为其发病机理是丝虫寄生于淋巴系统内，机械性与过敏性炎症破坏，造成乳糜池、腰肠总干附近淋巴管壁尤其是瓣膜的损坏失效，引起淋巴管迂曲扩张，瓣膜关闭不全，液体向远心端管道内返流坠积，终致淋巴管反流至肾形成瘘管与尿液混合，形成乳糜尿。常见的形成瘘管部位在肾盂穹窿，因该处最薄弱。
2、临床特征与诊断 分型
乳糜尿常见症状主要为乳白色尿、血尿，严重者尿中有“烂鱼肠样”血块堵塞尿流致排尿困难，在脂肪餐或劳累后症状可加重，多伴有乏力、消瘦，重症患者常伴有全身浮肿、衰竭。
乳糜尿诊断容易，一般根据依其典型症状，尿乳糜试验阳性，尿中有脂肪颗粒即可诊断。临床上乳糜尿可分为以下三型。轻型：症状每年偶有发生或数年中间歇发生，卧床或低脂饮食后乳糜尿可消失，无明显消瘦和贫血，能正常从事劳动或一般活动。中型：症状间歇和持续性发生，进行性消瘦乏力，轻度贫血，常有尿流堵塞，卧床和低脂饮食后症状可减轻，不能从事正常体力劳动。重型：有大量乳糜尿和血尿，皮肤干燥，体重明显下降，四肢浮肿，动则气喘，消耗病容，中度贫血、低蛋白血症，乳糜或血块致排尿困难，生活受限，严重者有电解质紊乱和衰竭。
3、治疗
3.1 乳糜尿的治疗方法多种多样，大体分为保守疗法和手术疗法两类。
轻型者宜行非手术方法治疗，发病时卧床休息7~10天，低脂饮食辅以中药六味地黄汤、萆藓分清汤等多能自行缓解。轻型患者大多长期静止，少数转为中型。中、重型乳糜尿患者可因大量的脂肪、蛋白质经尿液丢失，导致患者贫血、消瘦、低蛋白血症，严重者可出现全身浮肿、营养不良性肝硬化等，以致丧失劳动力和独立生活能力，故应积极治疗。
由于药物治疗及使用硝酸银等硬化剂肾盂内灌注等保守疗法的远期疗效不确切，且硝酸银灌注可导致乳头坏死和急性肾衰竭。手术是目前乳糜尿的主要治疗手段，对发作间歇短、消瘦、贫血、经常有乳糜块堵塞引起肾绞痛，尿潴留或并发有肾结石者手术治疗效果好，尤其是症状严重（如体重下降、严重贫血、低蛋白血症、全身浮肿以及反复乳糜凝块发生尿潴留等）经保守治疗无效的病人。
近年来开展的治疗乳糜尿的手术方法较多，主要有分流性手术和阻断性手术两种（肾蒂周围淋巴管剥脱、肾蒂淋巴管束结扎）。分流性手术即淋巴管与静脉吻合，此方法可以减低淋巴系统压力，使乳糜尿减轻。但由于淋巴液少、流速较慢，淋巴管比较细，易致吻合口梗阻，故远期效果差。开放下行肾蒂淋巴管束结扎能阻断淋巴液流向肾盂的通道，能根除患侧乳糜尿来源，临床亦证实能取得较好疗效，但手术创伤大，操作时有损伤肾血管的可能，且需结扎细小的淋巴管，术后有一定的复发率。患肾自体移植也能取得良好疗效，但不应作为常规手术方法。一般认为，传统的手术治疗（淋巴管与静脉吻合、肾蒂淋巴管剥脱等）中以肾蒂淋巴管剥脱术疗效最佳。而在腹腔镜下行肾蒂淋巴管剥脱术，更具有损伤小、痛苦少、并发症少、住院时间短、恢复快等优点。
淋巴管造影研究表明，肾脏淋巴引流非常丰富，淋巴管与肾脏血管伴行，由肾柱出肾实质，在肾窦形成几支大的淋巴主干。肾脏包膜、肾周脂肪之间的交通支与肾窦淋巴管汇合出肾门并于肾脏动静脉伴行。来自肾盂、上段输尿管的淋巴回流也汇入肾门的淋巴主干，夹闭或结扎切断肾门处与肾脏动静脉伴行的淋巴主干以及与之汇合的交通支对乳糜尿治疗有明显疗效。
1955年Chiu等报道了第1例后腹腔镜肾脏松解术治疗乳糜尿的成功经验。随后Hemal及Gomella等报道了经后腹腔镜肾脏松解术治疗乳糜尿，随访12~38个月，病人恢复良好，无复发，也无严重并发症发生。Zhang等报道，与开放手术比较，后腹腔镜肾脏松解术具有手术时间短，术中出血少，损伤小，恢复快等优点，同时达到了开放手术的疗效。
后腹腔镜肾脏松解术主要包括肾周淋巴管的松解剥离，肾门淋巴管的剥离以及输尿管周围淋巴管松解术。肾门处的淋巴管在肾门周围的结缔组织内与肾脏血管伴行，分离困难，用腔镜吸引器钝性分离加超声刀锐性分离可安全分离肾脏血管及淋巴管。另外，由于腹腔镜的放大作用，可清楚辨认肾门处的淋巴管，使淋巴管剥离更完全。
3.2 手术方式
术前纠正低蛋白血症及水电解质和酸碱平衡紊乱，作解痉和抗感染等对症处理，重症贫血者适量输血。手术前晚给流质饮食及清洁灌肠，术前1小时静脉给予广谱抗生素，留置胃管及尿管。全身麻醉，手术体位与经腰背部开放手术相同，健侧卧位，抬高“腰桥”，使腰部充伸展。穿制点选择：于腋后线12肋缘下，12肋较短时可选择12肋尖处切一与脊柱平行1.5横指宽切口，用血管钳纯性分离穿过腰背筋膜，用食指在肾周间隙稍作分离，置入自制的气囊扩张器，注空气约600ml~800ml以扩张肾周间隙。在食指引导下，于腋前线11肋下，居腋后线8cm及腋中线髂嵴上缘约2cm切开皮肤，分别置入5mm和10mmTroca。腋后线12肋下穿刺点置入10mmTroca，缝合缩紧切口以防漏气。手术开始前经Troca进气孔充入CO2­，使压力保持在12~15mmHg以充分扩张后腹腔间隙。手术步骤同传统开放手术。主要包括：(1)肾周淋巴管的松解剥离：用超声刀剪开肾脏背侧Gerota筋膜，沿肾包膜表面分别剥离切除肾脏上极、下极及肾脏前后侧的脂肪组织；（2）肾门淋巴管的剥离：在肾门处找到肾脏动脉，仔细分离肾动脉，用超声刀小心剪开动脉表面血管纤维鞘，若肾脏下极副肾血管，超声刀分离时误切断，用钛夹夹闭止血，只有肾脏下极很小范围肾实质变黑。肾脏静脉与动脉不同，表面无明显的血管鞘，分离相对容易，仅用腔内吸引器在静脉表面作钝性分离即可，分别用钛夹夹闭切断肾门背侧及腹侧扩张的淋巴管；（3）输尿管周围淋巴管的松解剥离：从肾门向下游离输尿管至髂血管分叉处。检查术野无出血，经髂嵴上缘的穿刺孔放置引流管，缝合关闭穿刺孔切口。
后腹腔镜肾蒂淋巴管剥离术中应注意以下几点：（1）后腹腔气腹制备时应有一定空间以便较良好显露肾脏，自腰三角作一切口钝性分开腰背筋膜，经该切口扩张后腹腔的方法较经髂嵴上途径具有操作简单、快速的特点。由于经此途径主要是扩张腹膜后间隙而不是侧腹膜外的间隙，故能更好地显露肾脏；（2）肾周筋膜纵形切开，切口自膈下至肾下极，避免损伤腹侧腹膜，否则气体进入腹腔可减小后腹腔空间，影响手术视野；（3）游离肾脏时用超声刀或电刀紧靠肾脏表面分离，粘连组织采用超声刀或电凝切割，可以减少术后淋巴液渗出；（4）肾蒂周围淋巴管分离结扎是手术重点，难度大、技术要求高。首先应分离包含大量淋巴管的肾血管周围疏松组织，用钛夹钳夹后离断，如发现较粗大淋巴管应单独用钛夹夹闭后离断，然后分离、夹闭、离断肾血管鞘。分离从肾动脉背侧开始，然后为肾静脉前，最后分离肾动静脉间。
3.3 术后并发症及术后管理
术后复发多为肾动静脉血管之间淋巴管漏扎所致，如果复发再次手术比较困难。术后多数病人出现血尿，一般1周左右消失，主要为术中牵拉和挤压肾脏所致，故术中操作应轻柔，术毕做肾固定术，卧床1周以利肾脏与周围组织粘连固定。术后放置橡皮管引流，一般3天后拔除。在1个月内应避免高脂饮食以减轻淋巴系统压力。
3.4 重症乳糜尿者手术要点
（1）一旦确诊为重症乳糜尿应争取早日手术，不要拘泥于患者的体质等情况。（2）术前一般作膀胱镜检查，必要时要作输尿管插管集尿检验，淋巴管造影仅用于诊断不明或术后复发者。（3）双侧乳糜尿者可选较重的一侧手术，症状多能消失，对侧可不必手术。（4）对肾蒂淋巴管的剥脱要细心和彻底，特别要注意肾动脉和静脉之间的淋巴管要结扎完全，淋巴管剥脱后应作肾固定术。（5）术前作IVU检查，可了解输尿管及肾盂形态和有无畸形或并发结石等异常情况。（6）处理肾蒂时要防止误扎肾动静脉分支。
目前认为，后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥离术治疗乳糜尿是一种安全有效的治疗方法，具有创伤小，并发症少，病人痛苦小，恢复快，住院时间短等优点，可在临床推广应用。
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