手术方法

　　采用全麻、双腔气管插管、单肺通气手术。肺类手术取左侧或右侧卧位90°,胸下部常规放软垫,手术床略摇至头低位,使胸部稍隆起、肋间隙扩宽,于腋中线平第7肋间做1.5ｃｍ切口送入镜管,在第5肋间腋中线至腋前线做6～10ｃｍ切口,为手术操作口。在胸腔镜辅助直视下解剖肺门及肺裂,然后游离出肺叶的静脉和动脉各分支,用深部打结器双重结扎肺血管,支气管以支气管残端闭合器闭合,小心移去病肺。清除肺门及纵隔肿大的淋巴结。胸腺手术采用左侧仰卧位，45度，右上肢悬吊于头架。右腋中线第4肋间1～2cm切口，插入胸腔镜；腋前线第3、第5肋间分别切口作操作孔；腋中后线第6肋间切口插入分叶拉钩挡肺。以右乳内血管为标志，沿乳内血管走向用超声刀剪切胸膜，上至乳内静脉进入右锁骨下静脉处，下至膈肌，显露胸腺右下极、心包膈脂肪、右膈神经，钝性分离脂肪及胸腺，至两叶汇合部再分离左侧胸腺及左侧心包膈脂肪。分离胸腺左上极后，显露无名静脉及其属支胸腺静脉，钛夹钳钳夹胸腺静脉，完整大块切除胸腺及周边脂肪。扩大操作孔取出胸腺。第6肋间的切口置入胸腔引流管。

　　讨论

　　微创外科是本世纪外科学发展的趋势,各种新术式新技术不断出现,并且得到了不断的发展。与传统的常规开胸手术相比,皮肤切口小,不须过多切断胸壁肌肉,失血少,切口疼痛轻微,患者恢复快,住院时间缩短,美容效果佳;与单纯胸部小切口相比由于胸腔镜改善了术野的照明,使操作更方便快捷,是一种很有前途的手术操作方式。

　　电视胸腔镜手术(Video-Assisted Thoracscopic Surgery,VATS)已广泛应用于胸外科,并取得较好的效果。胸腺切除、肺大疱切除、胸膜、肺活检、楔形切除、外伤肺修补等是胸腔镜手术的绝好适应症已得到广大胸外科医师的共识。肺癌根治术是胸外科的一种全新术式, 胸腔镜手术顺应“以人为本”治疗肺癌不仅要求完整切除肿瘤,还要求尽量减轻的病人创伤、减少痛苦、缩短恢复时间等,特别是给予其心理及精神上的呵护,使病人能够融入病前的社会生活中。胸腔镜医学体系将胸腔镜医学技术与胸腔镜人文思想充分结合,真正体现出技术与人文相统一的医学实质。近年来国内外已有ＶＡＴＳ肺癌切除的报告[1～3],其中以切除Ⅰ期肺癌报告较多,而Ⅱ期以上肺癌报告均较少,其主要争议焦点是ＶＡＴＳ能否行纵隔淋巴结清扫。我们在ＶＡＴＳ对肺部良性病变进行肺门解剖、肺叶切除的基础上,探讨了ＶＡＴＳ肺癌根治术的可行性,从中体会到这种术式是一种技术要求较高,需要有丰富的胸外科经验作为基础,以及娴熟的内镜技术方能完成。

　　胸腔镜辅助小切口行肺癌切除,因术野狭小操作没有常规胸部切口方便,术后并发症应引起足够重视。我们的体会是:肺癌的手术应力争达到肿瘤的彻底切除,若探查证实可能达不到彻底切除之目的,则应改行常规开胸手术,不能一味追求小切口,否则不仅不能彻底切除肿瘤,反而会引发严重的并发症。胸腔镜下解剖、游离肺部病变应仔细,血管结扎要可靠,最好术者和助手分别结扎,应熟练使用深部打结器;若用血管闭合器处理血管,最好在血管近端先结扎一道丝线,以防出血。支气管残端应适当以组织包盖。

　　综上所述,我们认为ＶＡＴＳ肺癌根治术,只要具有熟练的小切口和内镜操作技术,严格掌握肺癌切除适应症,该手术能达到与传统开胸肺癌根治同等治疗目的,肺门及纵隔淋巴结清扫也是可行的。由于我们应用ＶＡＴＳ行肺癌根治时间短,对术后长期生存率仍需跟踪调查,以进一步完善手术适应症和手术方法。虽然胸腔镜手术治疗肺癌还存在诸多争议[4],但是这种技术代表了外科治疗肺癌的发展趋势,具有广阔的临床应用价值和发展前景。近几年全腔镜下肺叶切除发展迅猛，我们也正准备进行这方面的工作。当然,它也有不足和局限性应注意掌握手术指征。我们有理由相信,随着科学技术的进步,胸腔镜外科治疗肺癌会给肺癌患者带来更多福音。