阴式子宫手术包括脱垂子宫和非脱垂子宫的阴式手术，又可分为良性病变与恶性病变的阴式手术。其主要术式有：阴式全子宫切除、阴式次全子宫切除、阴式子宫肌瘤剥除、阴式三角形子宫切除、阴式次广泛性子宫切除、阴式广泛性子宫切除、广泛性子宫颈切除、以及合并卵巢囊肿的剥除或附件切除等。

　　阴式子宫手术是一个古老的手术，它先于经腹的子宫手术。1813年德国的langebeck实行了世界上第一例阴式子宫全切术（宫颈癌合并子宫脱垂），患者术后生存了26年。在随后的消毒和抗菌技术不发达的时代，阴式子宫手术曾是子宫手术的主要式术。到二十世纪中叶，随着消毒和抗菌技术的发展，开腹手术逐渐占据了主导地位，以致大多数医院的子宫手术都以开腹途径为主。近十多年来，以腹腔镜为代表的微创手术成为主流。但是，腹腔镜手术又有一定的局限性。通常需较高的费用、较长的手术时间、较多的出血量、冒较大的手术风险、还要昂贵的设备投入。而阴式子宫手术不但符合“微创”的原则，还有其更突出的优越性：损伤小、恢复快、腹壁无疤痕、住院时间短、医疗费用低、不需要昂贵的手术器械、麻醉要求简单、手术方法易掌握等。因此，近十年来阴式子宫手术又重新提到重要的位置，越来越多的学者更热衷于开展各类阴式手术。这类手术特别适合我国经济欠发达地区的民情，可谓是价廉又超微创的妇科手术。

　　本文将对非脱垂子宫因良性病变，包括某些癌前期病变和原位癌，而需行阴式全子宫切除、阴式次全子宫切除、阴式子宫肌瘤剥除手术的三种术式及其它们的并发症防治进行阐述。

　　一、器械

　　常规的器械有:阴道前壁拉钩、阴道后壁拉钩、阴道压板、宫颈压板、肌瘤剥除器、双爪钳、单爪钳、固有韧带钩形钳、螺旋肌瘤钻、光源及光源拉钩。阴式子宫手术器械                           ：固有韧带钩形钳、螺旋肌瘤钻、带光源的阴道拉钩。

　　二、适应症和禁忌症

　　能否选择阴式手术的依据主要有四点：一是手术医生对此类手术的熟练程度，也包括是否有得力的助手。如术者和助手技术熟练，经验丰富，适应症可放宽，反之就要更严格。二是子宫的大小。这是相对指标，以往多数术者认为子宫大于12孕周者不宜做阴式手术，近年来随着手术技巧和手术器械的改进，国外已有24孕周大小、重1290克的子宫行阴式切除的报道，国内的报道最大是22孕周大小、重1150克。事实上，大子宫可以将其碎解，如采取分块取出、对半切开、剥出肌瘤等方法缩小子宫后，再完成手术。三是子宫的活动度。活动度差的子宫，即使体积不大，往往手术难度也会增加，要重视术前，特别是麻醉后的妇科检查，经验不是十分丰富的术者，尽量避免做活动度不好的阴式子宫手术。没有把握的情况下，可行腹腔镜辅助。四是阴道的宽松程度。这也是相对的，有阴道分娩史，多数阴道都较宽松，适合做阴式手术。曾有人把无阴道分娩史作为阴式手术的禁忌症，但实践证明，如果子宫大小不超过12孕周，即使无阴道分娩史，也能顺利完成阴式手术，如果子宫大于12孕周，可作会阴侧切或正中切开，其对患者的创伤也远小于开腹手术。

　　综上所述，阴式子宫手术的适应症是相对的，不同的医院、不同的术者、甚至是不同的阶段，可能有不同的适应症。我院现行的适应症为：子宫大小不超过14孕周的子宫良性病变、CINⅢ、宫颈原位癌、Ⅰa1期子宫颈癌、子宫内膜重度非典型增生。大于14孕周的子宫，选择腹腔镜与阴式联合手术。

　　禁忌症：严重的子宫内膜异位症，或是盆腔炎致盆腔广泛粘连；心、肺、肝、肾等重要脏器疾病，难以耐受麻醉及手术；生殖系统晚期恶性病变需要广泛切除和探查；先天性或后天疾病引起的阴道挛缩。

　　三、术前准备

　　基本上与开腹手术相同。对阴道环境要求更高，术前常规做阴道分泌物检查，排外炎性疾病，并常规用0.25％的碘伏溶液冲洗阴道，每日1次，共3天，特别注意清洁阴道深处，前后穹隆的分泌物。手术前夜及手术当日清晨作清洁灌肠，并剃除阴毛。手术野的消毒也要求更严格，消毒范围上至脐水平的下腹部，下至大腿上1/3，肛门用无菌巾缝合固定隔离。

　　四、麻醉

　　多数用持续硬膜外麻醉。如用硬-腰联合麻醉或全麻效果更好。对手术有充分把握，也可根据情况，直接采用腰麻。

　　五、体位

　　取膀胱截石位，头低臀高15°；特别注意臀部超出手术床缘15cm，这样便于放置阴道后壁拉钩；双腿充分外展；将两小阴唇缝扎固定于外侧皮肤上。

　　六、手术步骤

　　（一）阴式全子宫切除术

　　1、用阴道前后壁拉钩牵开阴道前后壁，阴道压板协助牵开阴道侧壁，宫颈钳夹持子宫颈，并向外牵拉，充分暴露宫颈及阴道。用带光源的阴道前壁拉钩可增加手术野的照明。

　　2、于宫颈-阴道交界处膀胱沟水平的阴道粘膜下3、6、9、12点处注入1：200000的肾上腺素生理盐水溶液，有高血压者改用缩宫素溶液（100ml生理盐水中加入缩宫素20u）。此步骤俗称“打水垫”。其作用是水压分离宫颈-膀胱间隙及宫颈-直肠间隙，同时也能缩血管，减少术中出血。打水垫时应恰好将盐水注入阴道粘膜下，做到“鼓”而不“白”，即水垫要让阴道粘膜稍稍鼓起，但又不能让粘膜发白，不鼓起可能注水太深，发白则是注水过浅。

　　3、于阴道-宫颈交界处环形切断阴道壁。前壁在膀胱沟水平，两侧向上扬0.5cm，后

　　壁较前壁高0.5cm。正确地确定膀胱沟的部位很重要，初开展的术者常常切口太靠近子宫颈（太低），此处组织致密，坚韧，难以分离进入膀胱宫颈间隙；切口太高则会伤及膀胱。事实上，在“打水垫”之前，先将宫颈向下牵拉，此时粘膜被拉紧，辨认不出膀胱沟的位置，然后将宫颈轻轻往上推，此时就能清楚地看到膀胱沟的位置。切开阴道壁的深度也很重要，要恰好切开阴道壁。这又依赖于打水垫，水垫打得好，很自然地会切好阴道壁。反之，就可能过深或过浅，均会影响下一步的分离间隙。

　　4、用组织剪锐性加钝性分离宫颈前后间隙。要大胆用剪刀，打好水垫的宫颈膀胱间隙很清楚的，用组织剪边剪开边向上推行，到一定的高度后，可用手指紧贴宫颈向上钝性分离，直至触摸到两层腹膜间的滑动感，即到了腹膜返折以上，不急于剪开腹膜返折，可待离断骶、主韧带后再剪开。后壁则主张一步到位直接剪开子宫直肠返折腹膜，过分分离阴道-直肠间隙可增加不必要的剥离面，致手术创面渗血过多，影响手术野，或是术后残端血肿。

　　5、钳夹切断骶、主韧带。有术者不缝扎，待缝合阴道残端时一并缝扎，但笔者认为还是缝扎好，可减少术中渗血，利于保持术野清爽，此过程中通常也包括膀胱宫颈韧带的处理。如宫颈长，切断骶、主韧带也可分两次处理。

　　6、剪开膀胱-宫颈返腹膜。处理上述韧带后，将宫颈向外牵扯，阴道前壁拉钩向上牵拉，即可清楚暴露返折腹膜，用剪刀大胆剪开，并向两侧延长切口。

　　7、钳夹切断子宫血管。尽可能多留一点残端，以免结扎线滑脱。结扎力求一步到位，就缝扎一次，事实上，双重缝扎不但费时，且起不到太多的效果。

　　8、用固有韧带钩形钳一次性勾取卵巢固有韧带、输卵管峡部、圆韧带，钳夹、切断、残端缝扎，此次缝扎组织多，要“8”字缝扎。钩钳前端有孔，可穿一丝线，勾出韧带后，先行结扎一次，此结扎线不一定能起到彻底结扎止血作用，但可保证下一步的钳夹时不会有组织滑脱。

　　9、碎解取出子宫。小的子宫可直接牵出，大子宫要碎解后逐步取出。可先切断宫颈，再将子宫边翻滚，边对半襞开，遇有肌瘤时可先剔出。大的腺肌症，可分块剜出组织。要避免暴力牵拉，这样可能会使已结扎好的结扎线滑脱。

　　10、仔细检查各残端及双侧附件。合并卵巢囊肿者，此时可行囊肿剥除或卵巢切除。

　　11、一次性缝合阴道前后壁及前后腹膜。进针顺序为：阴道前壁粘膜、前壁腹膜、后壁腹膜、阴道后壁粘膜。自两侧分两次缝合，中央交汇处留孔放置盆腔引流管。要特别注意两侧的缝合，此处处理不当，术后可能渗血。有术者不放引流管的，但笔者极力主张放引流管，即便有十足的把握没有出血，引流管还能起到减少术后病率和感染的作用，毕竟阴式手术是一个相对有菌手术。况且多一根引流管并不增加病人太多的不适感。

　　（二）阴式次全子宫切除术

　　有经前路和经后路之分，即经前穹隆和经后穹隆来完成手术。一般来说，前壁有瘤者多经前路，反之，也可经后路。也可根据个人习惯，笔者多经前路，即使是后壁有瘤者，经前路也可完成手术，前路通常较宽松。

　　经前路时，仅打前壁水垫，即阴道3、9、12点处注入肾上腺素盐水溶液或缩宫素溶液，于膀胱沟水平自3点至9点切开阴道前壁粘膜，组织剪锐性加钝性分离宫颈前间隙达前腹膜返折，剪开腹膜反折，将子宫自切口翻出，再按腹式次全子宫切除的步骤，逐一钳夹、切断、缝扎固有韧带、输卵管峡部、圆韧带、子宫血管，于子宫峡部切断子宫，宫颈残端缝合，缝合宫颈筋膜，缝合阴道粘膜切口及前腹膜。

　经后路时，打后壁水垫，切开后壁阴道粘膜，将子宫后穹隆翻出。其余步骤同上。

　　翻出子宫时用螺旋肌瘤钻更方便，可用2-3个肌瘤钻交替钻入瘤体或是宫体并逐步向外牵扯，遇有肌瘤时可先行剥除。

　　（三）阴式子宫肌瘤剥除术

　　翻出子宫的方法同阴式子宫次全切除术。也有经前路和经后路之分。前壁肌瘤者经前路，后壁肌瘤经后路，宫底部肌瘤也经前路。翻出子宫后，剥除肌瘤，缝合瘤腔。大的肌瘤可边翻边剥。翻出子宫时肌瘤钻优于爪钳。根据情况，可切断膀胱宫颈韧带或骶韧带，也可正中“T”形纵形切开阴道壁，以增大切口。

　　阴式子宫肌瘤剥除术的优点：微创、有手感，遗漏肌瘤可能性小、无宫腔镜手术条件时，甚至可行粘膜下肌瘤剥除。也有缺点：把无菌手术变成了有菌手术、肌瘤太大时不易翻出、翻出子宫时，增加子宫创面，掌握不好时，可能导致子宫“千创百孔”。

　　七、阴式手术的要点

　　1、找准膀胱沟。2、打好水垫。3、恰当地环切宫颈-阴道交界处的阴道壁。4、正确地

　　将剪刀推行于膀胱-宫颈间隙，并将其分离。5、注意膀胱宫颈韧带的结扎止血。6、处理好阴道后壁切缘出血。7、处理好子宫血管。8、处理好附件。9、碎解、取出或翻出子宫。

　　八、阴式手术常见的误区

　　1、因怕损伤膀胱，环切阴道粘膜时太靠近宫颈，导致分离困难，手术野小。

　　2、环切阴道粘膜时太浅，结果是分离膀胱宫颈间隙困难，增加膀胱损伤机会。

　　3、环切阴道粘膜时太深，进入了宫颈肌层，有时甚至直接分离进入瘤腔，无法找到膀

　　胱-宫颈间隙。

　　4、分离膀胱宫颈间隙时不敢大胆用剪刀推行，认为钝性分离更可靠，因而一味地用手

　　指盲目分离，结果是增加膀胱损伤的机会。

　　5、为扩大手术视野，分离膀胱宫颈间隙时向两侧剪得过多，损伤了膀胱宫颈韧带，又

　　没有及时缝扎止血，致出血多，影响手术视野。

　　6、未充分碎解子宫，而强行将子宫牵出，结果可能使已经处理好的残端结扎线滑脱。

　　7、无活动性出血就不放引流管，结果是部分病人术后发热时间长，甚至发生盆腔脓肿。

　　九、我们的教训

　　自2004年7月至2008年6月，全院共完成各例阴式手术1532例，还有在协作医院的200余例。发生过为数不多的并发症。比较严重的有以下8例。

　　1、大出血1例

　　因子宫肌瘤行阴式全子宫切除，未放引流管，回病房后2h病人出现出血性休克，而行二次手术，开腹止血，术中见腹腔积血1000ml，左侧子宫动脉结扎线脱落，有活动性射血。手术医生术中已感觉有些不踏实，但仍抱侥幸心理，也未放引流管，结果酿成严重后果。

　　2、膀胱损伤4例

　　例1：因宫颈阴道粘膜切得过高，剪刀分离膀胱-宫颈间隙时，直接剪破膀胱壁，后改开腹手术，修补膀胱。

　　例2：因阴道粘膜切得过低，又不敢用剪刀分离，而盲目用手指钝性分离膀胱-宫颈间隙，结果手指直接进膀胱，改开腹手术，修补膀胱。

　　例3：原因与例2相同，直接经阴道行膀胱修补术，并继续完成阴式手术。

　　例4：阴式子宫肌瘤剥除，肌瘤较大，已作阴道壁正中“T”形切开，切口仍小，剥除肌瘤、缝合子宫后，子宫还纳困难。用阴道拉钩将子宫撬入腹腔，致膀胱撕裂伤，改开腹修补。

　　3、腹腔脓肿1例

　　阴式子宫肌瘤剥术后，发生严重的盆腔感染（未放引流管），形成盆腔脓肿，后再次打开阴道残端，放置引流管，盆腔冲洗、引流。

　　4、血肿2例

　　阴式全子宫切除术后，盆腔引流管无引流液，拨管后出现残端上血肿。用人工流产的负

　　压吸引，在B超监视下，将人工流产用的7号金属吸头经阴道残端进入血肿，吸尽积血及血块，并用生理盐水及甲硝唑溶液反复冲洗，后痊愈出院。分析血肿可能来自膀胱剥离面或阴道后壁与直肠间隙的渗血。

　　九、笔者的体会

　　1、体位：头低臀高位（15°），这很重要。不但对于手术视野和手术操作有好处，而且可避免肠管各大网膜自切口往下冒出，同时还利于手术野的照明。

　　2、确定膀胱沟的部位很重要，在“打水垫”之前，先将宫颈向下牵拉，此时粘膜被拉紧，辨认不出膀胱沟的位置，然后将宫颈轻轻往上推，此时就能清楚地看到一个皱折沟，此处即为膀胱沟的位置。

　　3、水垫一定要打得充分。水垫打得好，分离间隙就很容易，且出血少。

　　4、切开阴道壁的深度也很重要，要恰好切开阴道壁。这又依赖于打水垫，水垫打得好，

　　很自然地会切好阴道壁。反之，就可能过深或过浅，均会影响下一步的分离间隙。

　　5、要大胆地使用剪刀分离间隙。盲目地用手指钝性分离，反而会增加膀胱损伤的机会。

　　6、处理韧带、血管时尽可能多留一点残端，以免结扎线滑脱。

　　7、阴道前壁T形切开能有效地扩大手术野。

　　8、引流管不仅能及时发现出血，也能降低术后的感染。阴式子宫手术是相对有菌手术，

　　但即使是发生感染，盆腔引流本身就是一种最好的治疗。

　　9、会阴侧切或正中切开是扩大手术野的有效方法。

　　10、万一发生膀胱损伤，不要慌乱，及时夹住破口边缘，多可经阴道修补。如能及时发

　　现，有效地经阴道将其修补，并继续完成手术，这并不意味着手术的完全失败。膀胱三角区的损伤要果断中转开腹修补。

　　11、巨大子宫切除：可做腹腔镜辅助下阴式子宫切除。先用腹腔镜探明腹腔情况，切断

　　附件、圆韧带、部分阔韧带，再经阴道切断骶、主韧带和子宫血管，此时不强求阔韧带完全切断，然后经腹腔镜粉碎取出大部分肌瘤及宫体组织，再经阴道完全离断阔韧带，经阴道取出余下组织。笔者曾有1例子宫增大至剑突下，行此手术不到2小时，出血也不多。大的子宫下段肌瘤或阔韧带肌瘤，影响打开膀胱-宫颈间隙或宫颈-直肠间隙时，可行经腹腔镜剥除肌瘤，再经阴道打开前后间隙。剥除的肌瘤可以经阴道取出，也可以经子宫切割器粉碎取出。

　　十、阴式子宫手术的常见并发症

　　阴式子宫手术的并发症主要见于出血、膀胱损伤、直肠损伤、输尿管损伤、感染。术中并发症：周围脏器损伤及手术期间出血；术后并发症：术后1天内的大出血；手术后残端出血形成血肿及盆腔感染等。

　　并发症的发生率各文献报道不一：膀胱损伤率为0.5％~1.5％；直肠损伤率为0.03％~0.4％；输尿管损伤率为0.02％~0.4％；术后出血0.01％~0.2％；术后感染0.04％~0.6％。

　　以上的发生率均低于腹腔镜手术。

　　我院1532例各类阴式子宫手术。膀胱损伤0.26％（4/1532）；术后残端血肿0.13％ （2/1532）；术后大出血0.06％ （1/1532）；严重术后感染0.06％ （1/1532）；输尿管损伤0（0/3452）；直肠损伤0（0/3452）

　　（一）膀胱损伤

　　常见的原因：宫颈阴道粘膜切口过高又过深；宫颈阴道粘膜切口切得过浅；缝合阴道粘膜切缘时，进针位置太高，缝线进入膀胱；宫颈阴道切口过小或未切断切口两侧的膀胱宫颈韧带，膀胱子宫间隙分离不充分，打开腹膜反折时损伤膀胱，或钳夹骶主韧带时损伤膀胱。

　　膀胱损伤的预防：把握切开宫颈阴道粘膜切口的高低和深浅；充分暴露膀胱-宫颈间隙；仔细辨认和剪开腹膜反折，必须确定为腹膜时才剪开；缝合阴道残端时，进针位置不能太高，以免缝线进入膀胱，形成膀胱阴道瘘。

　　膀胱损伤的处理：术中发现膀胱损伤，多可经阴道完成膀胱修补手术。首先检查裂口与膀胱三角的关系，充分游离裂口周围的组织；用3-0可吸收线全层间断缝合膀胱裂口，注意两角部勿遗留孔，再用3-0可吸收线间断缝合膀胱肌层。经导尿管注入美兰溶液，观察有无渗漏。术后放置尿管7天，应用广谱抗菌素预防感染；术后发现膀胱损伤，主张及时开腹手术修补。

　　（二）直肠损伤

　　直肠损伤的原因：后壁阴道粘膜切口过高，伤及直肠；后壁切口过浅或过深，层次不对，未充分游离推下直肠；盆腔炎症或子宫内膜异位症使直肠粘连于子宫后壁，切开后壁或分离子宫直肠间隙时误伤直肠，这种情况多见；经验不足，盲目钳夹，伤及直肠。

　　直肠损伤的预防：有严重子宫内膜异位症致子宫后壁紧密粘连者，不应勉强行阴式手术，可用腹腔镜辅助；术中找不到子宫直肠窝腹膜时，应尽量紧贴宫颈后壁将直肠分离，避免损伤直肠；直肠广泛粘连于子宫后壁不易分离时，可尽量先处理子宫血管，将宫底自前穹隆翻出，切断、缝扎子宫附件后，在直视下将直肠与子宫后壁的粘连分离。阴式子宫全切，可断宫颈后再翻出子宫体，这样子宫体翻出相对容易。

　　直肠损伤的处理：多能经阴道完成修补术；直肠损伤如果裂口不大，切除子宫后，再进行修补。先将裂口周围组织充分游离，用3-0可吸收线间断缝合直肠粘膜层，再间断缝合直肠肌层和筋膜层；术后应用抗生素预防感染，禁食3天，然后流质饮食、直至排气和排便。

　　（三）输尿管损伤

　　损伤的原因：膀胱-宫颈间隙两侧分离不充分；输尿管解剖部位变异，如Ⅲ度子宫脱垂、附件炎症或阔韧带肌瘤时；子宫动脉滑脱时，盲目钳夹或缝扎组织过多；严重盆腔子宫内膜异位症，子宫后壁和骶韧带周围紧密粘连。

　　输尿管损伤的预防：术前详细询问病史，仔细妇科检查；充分游离子宫膀胱间隙，向外上方推开输尿管；术中尽量避免子宫动脉结扎线滑脱；尽量紧靠子宫边缘进行手术操作；若遇子宫后壁和宫旁有紧密粘连难以分离时，不可硬性钳夹，必要时改开腹手术。

　　输尿管损伤的处理：发现输尿管损伤后，及时改开腹手术，根据损伤部位，由泌尿科医师协助行输尿管端-端吻合或移植术，并放置输尿管导管，术后放置导尿管，预防感染治疗。

　　（四） 出血

　　阴式子宫手术的出血，主要包括术后24h内大出血（出血量≥400ml），和术后的残端血肿。阴式子宫肌瘤剔除术和阴式次全子宫切除术的出血发生率高于阴式全子宫切除术。

　　出血的原因：全子宫切除，主要是子宫血管或附件残端结扎线的滑脱；次全子宫切除术主要为韧带残端漏扎、滑脱和宫颈筋膜创面出血；阴式肌瘤剔除术则主要是子宫壁切口渗血所致，也有肌瘤腔边缘断裂血管的出血、宫颈筋膜创面的出血、膀胱宫颈韧带断端血管出血。

　　出血的防治：检查各韧带残端及阴道壁有无活动性出血，彻底止血；及时发现术后残端出血，及时处理品；阴道粘膜两侧不可切得过深；切开肌瘤包壁前，宫壁注射垂体后叶素或缩宫素加强子宫收缩；缝合肌瘤残腔时不留死腔，遇活动出血的小动脉应单独缝扎后再缝合；肌瘤剥除和次全子宫切除时，常规缝合宫颈筋膜；手术结束时盆腔常规放引流管，以便观察术后出血量；术后大出血可再次经阴道检查止血。拆开阴道残端缝线，清除积血或血肿，查找出血点，缝扎止血。如有困难，应及时开腹止血。

　　（五）感染

　　感染的原因：术前阴道准备不够充分，术时阴道消毒不够；手术较困难，手术时间较长；术中出血较多或术后渗血较多，抵抗力下降或盆腔积血引发感染；缝合瘤腔留有死腔形成血肿致感染；肌瘤剔除术时，宫体翻到阴道被污染，送回腹腔引起感染。肌瘤剔除术在月经前进行，盆腔充血，手术中出血多、术后渗血多，或术后近期有月经来潮，均易发生感染。

　　感染的防治：术前排除阴道的炎症；保证用碘伏擦洗阴道3天，每日两次；缝合肌瘤腔隙不留死腔；肌瘤剔除将子宫送回腹腔时，用碘伏消毒宫体；在B超监测下及时发现和清除盆腔血肿和脓肿；围术期用抗菌素；放置盆腔引流管。

　　（六）肌瘤复发

　　每个肌瘤剔除的病人均有复发的风险。剔除的肌瘤数目越多，复发的风险越高。主要是由于深埋于子宫肌壁的微小肌瘤逐渐长大所致；阴式子宫肌瘤剔除术肌瘤复发的风险远小于腹腔镜下肌瘤剔除术，因阴式子宫肌瘤剔除术可直接用手触摸子宫体，可发现B超尚未发现的一些小肌瘤。

　　十、展望

　　阴式手术有微创手术的优点，设备要求简单，手术方法易掌握，必将会受到越来越多妇产科医生的青睐。在我们这样一个有许多贫困地区的国家，势必有着更大的市场。阴式广泛性子宫切除，配以腹腔镜下盆腔淋巴结清扫，是现今宫颈癌和子宫内膜癌微创手术。