一、颈椎病的定义与诊断原则?

　　颈椎病的定义包涵了三个基本内容：

　　(1)颈椎间盘退变或椎间关节退变;

　　(2)累及其周围组织结构;

　　(3)出现相应的临床表现。这3个内容相互联系，缺一不可。所以，确立颈椎病的诊断必须符合以下诊断原则：

　　(1)具有颈椎病的临床表现(即临床症状和体征);

　　(2)影像学显示了颈椎间盘或椎间关节有退行性改变;

　　(3)影像学征象能够解释临床表现。

　　根据这个诊断原则，应避免在颈椎病诊断中的两个偏向：

　　第一、不能仅仅依据影像学征象上有颈椎退行性变这一条就作出颈椎病的诊断。因为55岁以上的人群中80％有颈椎退行性改变，但其中大部分并无临床表现，所以仅凭影像学所见就诊断为颈椎病是不妥的。

　　第二、也不能只根据临床表现，在没有必要的影像学检查证实相应的颈椎有退行性改变的情况下作出诊断，因为没有颈椎的退行性改变就没有颈椎病的发病基础。另外，颈椎病的很多临床表现也可在颈椎病以外的疾病中存在，例如，上肢麻木无力可由胸廓出口综合征引起;头晕也可由脑血管病、高血压病、耳科疾病引起;四肢痉挛性不全瘫也可由椎管内占位性疾病、脊髓空洞症、肌萎缩侧索硬化症等引起。所以，诊断原则中强调影像学征象能解释临床表现。

　　二、颈椎病的分型?

　　关于颈椎病的分型，国内外并不一致。根据我国1992年颈椎病专题研讨会讨论，从颈椎病的定义所包含的3个基本内容进行分类，即根据不同组织结构受累而出现的不同临床表现，将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型以及其他型等。各型的依据如下。

　　1、颈型：有颈部症状和压痛点;X线片颈椎有曲度改变、不稳定等表现;应除外颈部其他疾患(如落枕、肩周炎、肌筋膜炎等)。

　　2、神经根型：有与病变节段相一致的根性症状与体征;压颈试验或臂丛牵拉试验阳性;影像学所见与临床表现一致;痛点封闭无显著疗效;能除外胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎等。

　　3、脊髓型：有颈脊髓损害的症状与体征;影像学有颈椎管狭窄、颈椎退行性改变;应除外肌萎缩侧索硬化症、椎管内肿瘤、脊髓损伤、多发性末稍神经炎等。

　　4、椎动脉型：有颈性眩晕、可有猝倒史，旋颈试验阳性，X线片有颈椎节段性不稳或钩椎关节增生，多伴有交感神经症状，应除外眼源性、耳源性眩晕，除外椎动脉Ⅰ、Ⅲ段供血不全、颅内病变、神经官能症等。确诊应行椎动脉造影等。此型争议大，待进一步研究。

　　5、交感型：表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区痛等一系列植物神经紊乱的症状，X线有颈椎节段间不稳或退行性改变，椎动脉造影无异常，需排除心、脑血管疾病等。本型的依据也有较多争议。

　　6、其他型：指颈椎椎体前方鸟嘴样骨质增生压迫食道引起吞咽困难，并经食道钡剂透视检查证实等。

　　三、颈椎病的发病机制?

　　颈椎病的发病机制并不十分清楚。颈椎位于较为固定的胸椎和有一定重量的头颅之间，活动度大，容易产生劳损。一般认为，颈椎病的发病是多种因素共同作用的结果。颈椎间盘退行性变及继发性椎间关节退变是本病的发病基础。颈椎退变过程中，首先改变的是椎间盘，然后累及椎间关节，一般以C5～C6，C6～C7，C4～C5的顺序发生。按目前的了解，将本病发病机制归纳如下。

　　1、机械性压迫学说：分为静态压迫和动态压迫两种因素。从静态性压迫因素方面来看，椎间盘变性从20岁就可能开始，30岁以后出现颈椎间盘退行性改变，随着其累积性损伤，可使其退变加重致使椎间盘的纤维环变性、肿胀、断裂，使裂隙形成，导致椎间盘膨出或突出，纤维环的耐牵伸等能力下降，椎间隙变窄，椎体间产生异常活动使椎体上、下缘韧带附着处产生牵拉性骨赘，这些骨赘和突出的椎间盘突入椎管压迫脊髓或神经根，产生相应症状。北京大学第三医院研究证明这种压迫也可使脑脊液循环受阻，同时也发现脊髓对慢性压迫有一定耐受性，例如在动物实验中椎管侵占率在60％以上方有脊髓损伤的表现。从动态压迫因素方面来看，颈椎在伸、屈活动中，脊髓随椎管在伸、屈状态下的变化形态发生改变。颈椎屈曲时，脊髓被拉长，横断面积减少，脊髓变细;颈椎仰伸时，脊髓轴向压缩，横断面积增加。颈椎仰伸位时，椎管横断面积减少11％～17％，而脊髓横断面积增大9％～17％。如果已有静态压迫因素，如脊髓腹侧突出或膨出的椎间盘、椎体后缘骨赘以及脊髓背侧的增厚的黄韧带，再加上动态因素，则会进一步造成脊髓或神经根损害，所以，颈椎屈、伸活动也可能是脊髓损害的动力学因素。由此来看，在骨赘特别严重的情况下，颈椎过度活动造成的反复微小创伤可能比单纯压迫更加值得注意。

　　2、颈椎不稳定：如上所述，颈椎退行性变造成颈椎节段间不稳，颈椎屈、伸活动时，脊髓在椎体后缘骨赘上反复摩擦，脊髓微小创伤的积累导致脊髓病理损害。另外，颈椎退行性变导致的不稳定，椎间关节的活动度增加可引起脊髓侧方动脉及其分支的痉挛，也刺激颈椎交感神经反射性引起动脉痉挛，导致脊髓局部供血差。颈部交感神经来自脊髓上部，其末稍神经纤维分布到头、颈、上肢，也分布到胸、腹部内脏。颈交感神经直接分布到心脏，通过交通支分布到咽部。颈内动脉周围的交感神经伴随动脉分支分布到眼部，椎动脉周围的交感神经进入颅内后，伴随迷路动脉到内耳。交感神经还分布到脊膜、脊髓、纤维环周缘部、颈椎的韧带和关节。因此，颈椎不稳定可能刺激颈部交感神经，引起如视力模糊、耳鸣、平衡失调、心动过速或过缓、手指肿胀等一系列植物神经系统紊乱的症状。在临床实践中，许多有颈椎不稳定的患者，经过颈围领制动、卧床休息等措施，可使症状暂时缓解;手术治疗中将退变不稳节段椎间盘切除加植骨融合可获较满意疗效。这也说明颈椎不稳定在颈椎病发病中的作用。

　　3、颈脊髓血液循环障碍：很早就认识到血供因素可能参与了颈椎病的发病过程。研究者注意到颈椎屈曲位手术时脊髓变扁，颜色变白;还发现颈椎间盘突出压迫脊髓时，脊髓受压损害区与脊髓前动脉供血区基本一致，并推测突出的椎间盘压迫脊髓前动脉及其分支造成脊髓缺血性损害。颈椎屈曲时脊髓张力加大，脊髓腹侧受椎体后缘骨赘挤压变为扁平，前后径变小，同时脊髓侧方受到间接应力而使横径加大，可能使脊髓中沟动脉的横行走向的分支受到牵拉，使脊髓前2/3缺血，其中包括灰质大部，使其内部的小静脉受压，加重了局部供血不足。如果脊髓腹侧有突出的椎间盘或骨赘压迫，脊髓背侧有肥厚的黄韧带挤压，再加上颈椎节段间不稳，则颈椎伸、屈活动时，颈脊髓受到"钳夹机制"的影响，使脊髓局部供血更易受到干扰。还有，如果颈椎不稳定，刺激颈交感神经，引起动脉血管痉挛，也会影响脊髓供血。

　　总之，颈椎病的发病机制较为复杂，压迫与不稳定在发病中的作用研究的较多，而脊髓血供障碍因素也可能与压迫或不稳定有一定关系。通过临床实践，如颈椎病外科治疗中的椎间盘切除并椎间植骨融合，椎管扩大成形术等，取得了良好的治疗效果，上述发病机制也得到一些支持。但是，颈椎病发病机制中仍有许多方面不甚明了，待进一步深入研究。

　　四、颈椎病的非手术治疗

　　颈椎病的治疗方法可分为非手术疗法及手术治疗两类。目前对于颈椎病的治疗，大多数的医学专家主张非手术治疗，只有少数病例需手术治疗。非手术疗法是中西医结合的综合疗法，其内容包括颈椎牵引、理疗、手法按摩推拿、针灸、药物治疗、休息、围领或颈托及医疗体育锻炼等，可根据不同情况选用其中一种或二至三种方法，同时施行或交替应用之。现分别介绍如下

　　1、手法按摩推拿疗法：

　　这是中医治疗颈椎病的方法之一，也是颈椎病较为有效的治疗措施。它是治疗作用是能缓解颈肩肌群的紧张及痉挛，恢复颈椎活动，松解神经根及软组织粘连来缓解症状，加宽椎间隙，扩大椎间孔，整复椎体滑脱来解除神经血管的刺激与压迫，促进局部血液循环而收到舒筋活络，解痉镇痛的效果。大致可分为两类;一类是传统的按摩推拿手法;另一类是旋转复位手法和提端摇晃手法。但手法的治疗应在有经验的专科医师指导下进行操作，以防出现意外

　　2、颈椎牵引疗法：

　　这是颈椎病较为有效并且应用较广的一种治疗方法，此疗法适用于各类颈椎病，对早期病例有效。它的治疗作用是限制颈椎活动，有利于组织充血、水肿的消退;解除颈部肌肉痉挛，从而减少对椎间盘的压力;增加大椎间隙和椎间孔，使神经根所受的刺激和压迫得以缓和，使扭曲于横突孔间的椎动脉得以伸张;牵开被嵌顿的小关节滑膜;缓冲椎间盘组织向周缘的压力，并有利于已经向外突出的纤维环组织消肿

　　牵引方法：通常采用枕颌布带牵引法，有坐式和卧式两种，轻症患者采用间断牵引，每日1-3次，每次半小时至1小时。重症患者可行持续牵引，每日牵引6-8小时。牵引重量可自行3-4公斤开始，逐渐增加至5-6公斤，以后可根据患者性别、年龄、体质强弱，颈部肌肉发育情况以及患者对牵引治疗的反应，适当的调整牵引重量和延长牵引时间。疗程：小重量牵引30次为一疗程，如果有效，可继续牵引1-2疗程或更长，两疗程之间应休息7-10天，牵引时一般要求颈部轻度前屈20度左右，但最好是以病人自觉症状得以减轻的体位为宜，不必强求某一特定的位置

　　3、理疗：

　　在颈椎病的治疗中，理疗可起到多种作用，也是较为有效和常用的治疗方法。一般认为，急性期可行普长因离子透入、超声波，紫外线或间动电流等;疼痛减轻后致用超声波、碘离子透入，感应电或其他热疗

　　4、药物治疗：

　　药物在本病的治疗中特别是中药可起到主要的对因治疗作用，西药只是缓解症状，可选择应用止痛剂、镇静剂、维生素(如B1、B12，维乐生)，血管扩张剂等，对症状的缓解有一定的效果。

　　5、温热敷：

　　此种治疗可改善血循环，缓解肌肉痉挛，消除肿胀以减轻症状，有助于手法治疗后使患椎稳定。本法可用热毛巾和热水袋局部外敷，最好是用中药熏洗方来热敷。治疗时局部温度应保持在摄氏50-60℃左右，热敷时间每次15-20分钟，每日2次。温度太高或时间过久，可引起周围血管扩张而加重症状。急性期病人疼痛症状较重时不宜作温热敷治疗

　　6、卧床休息：

　　卧床休息可减少颈椎负重及其周围组织的张力，使神经受压和反应性水肿减轻，从而加速症状的缓解。由于颈椎病患者下肢多不受影响而走动自如，以致病者甚至医生常常忽视休息问题，故强调此点甚为重要。

　　7、功能锻炼：

　　在急性期，病人疼痛症状较重时宜适当休息，待症状减轻，移位的患椎较为稳定后，病人才可以开始颈肩及背部的功能锻炼，锻炼时颈部活动的范围要小一些，用力不宜过猛。

　　8、其他：

　　颈椎病的治疗还有封闭疗法、针灸、电针、耳针、磁疗、围领及颈托保护等医疗措施，对改善症状也都有一定疗效

　　五、颈椎病的手术治疗

　　颈椎病手术比较复杂，有一定风险，因此手术指征应严格掌握。如果病人存在手术禁忌，则不能选择手术治疗。目前认颈椎病的病理机制及临床表现比较复杂，应根据不同的病情选择适当的手术方式。

　　对于脊髓型以外的各型颈椎病，由于绝大部分病人经非手术治疗能获得明显的缓解或治愈，因此应当首选非手术保守治疗，而手术治疗主要是针对症状较严重，经严格的非手术保守治疗无效，或疗效不巩固而反复发作者。

　　(一)手术适应症的选择

　　1、颈型颈椎病需要手术的情况：颈型颈椎病原则上不需手术，只有极个别病例经长期非手术疗法无效、而且严重地影响正常生活或工作者，可考虑手术。由于目前在颈型颈椎病以及项背肌肌肉筋膜炎的认识上，骨科专家都仍存在一定的分歧，所以对于颈型颈椎病的手术应当非常慎重。

　　2、神经根型颈椎病需要手术的情况：神经根型颈椎病原则上应首先采取非手术治疗，绝大部分病人不需手术。具有下列情况之一者可以考虑手术治疗：

　　(1)正规而系统的非手术治疗3―6个月没有痊愈，或非手术治疗虽然有效但反复发作而且症状严重，影响正常生活或工作者;

　　(2)由于神经根受到压迫刺激导致所支配的肌肉进行性萎缩者，或肌肉明显瘫痪无力者应当尽快手术;

　　(3)有明显的神经根刺激症状，急性的剧烈疼痛、严重影响睡眠与正常生活者也应当尽快手术。

　　3、脊髓型颈椎病需要手术的情况：脊髓型颈椎病占颈椎病的5％-10％，是以椎间盘退变为基本病理基础，继发形成含有椎体骨赘的隆起物，以此构成对脊髓或脊髓支配血管的主要压迫，导致不同程度的脊髓功能障碍，造成患者生存质量严重下降甚至危及生命，是一种严重危害人类健康的疾病。由于该病症状严重，且呈进行性加重，一旦延误诊治常发展成为不可逆性神经损害，因此如诊断明确，应积极采取手术治疗。一般认为手术适应证为

　　①保守治疗无效，症状休征加剧;

　　②脊髓压迫症状持续6个月或以上;

　　③脊髓压缩比率小于0.4，脊髓的横断面积小于40mm2。对于早期存在严重脊髓功能障碍者也应考虑手术治疗。其衡量手术效果标准为：

　　①脊髓是否得到彻底减压，是否恢复了正常的椎间隙高度和颈椎生理曲度、恢复了与脊髓相应的椎管容量和形态;

　　②是否创伤最小，并发症最少;

　　③是否功能有较好的恢复，有较为持久的疗效。

　　4、椎动脉型颈椎病需要手术的情况：绝大多数的椎动脉型颈椎病应当首选非手术的保守疗法，同时具有下列情况者可考虑手术。

　　(1)颈性眩晕有猝倒史，经非手术治疗无效者;

　　(2)经颈椎椎动脉造影或核磁共振椎动脉显影，证实了椎动脉型颈椎病的诊断，保守治疗，效果不明显者。

　　5、交感型颈椎病需要手术的情况：交感型颈椎病，绝大多数保守治疗可以有良好的效果。仅仅在症状严重影响病人生活，经非手术治疗无效，经颈交感神经封闭或颈椎高位硬膜外封闭试验证实症状有明显减轻，且证实为节段性不稳定或椎间盘膨出者可考虑手术。但由于交感型颈椎病与神经官能症、更年期综合征等难以鉴别，某些病人甚至可能并发有精神心理因素而使症状夸大，因此，手术指征应从严掌握，手术治疗应当非常慎重。

　　6、其他型的手术治疗：其他型颈椎病，如因椎体前缘突出的骨赘向前方压迫与刺激食管引起吞咽困难，经非手术疗法无效者，可以手术将椎体前缘突出的骨赘切除，从而解除对食管的压迫。

　　(二)手术方式的选择

　　手术治疗目的是解除对脊髓的压迫，同时保持脊柱的稳定。原则上致压物在哪个部位，就应该在哪里切除减压。一般而言，颈椎前路和后路减压均有效，但每个病人有其病理特点，在选择手术入路时应以考虑。

　　1、颈椎前路手术

　　目前临床常用的前路减压方法有：

　　1、颈前路减压植骨融合术;不少文献报道表明，本手术方法可通过颈前路途径去除脊髓前方致压物，解除脊髓压迫，改善脊髓功能，并通过植骨融合达到稳定颈椎的作用，术后大多数病例可获得满意效果。因此，目前本手术方法仍在不少地方推广应用。然而，这种不用内固定的颈前路减压植骨融合术有植骨块滑脱、塌陷导致颈椎生理曲度反曲、畸形;假关节形成等并发症，且术后需要长时间外固定等。因此植骨节段的融合率和稳定性被临床医师所关注，逐渐开展了内固定手术。

　　2、颈前路减压植骨内固定术;虽然颈前路减压、植骨融合术对颈椎病有良好的疗效，但对2个节段以上同时受累者，在行开槽减压后，植骨块稳定性较差。此外，植骨块与上下椎体接触面之间存在微动，可引起植骨融合失败，形成假关节，影响手术效果为防止发生上述情况，1964年Bohler首次报道应用颈椎前路钢板，此后颈前路钢板的研究和应用日渐增多。前路钢板主要用于2-3个椎间盘切除加1-2个椎体次全切除，前方开槽减压植骨：不少生物力学实验和临床研究证实颈前路钢板具有显著的优越性，如能直接减压脊髓，提供即刻稳定、恢复颈椎生理前凸、增加植骨融合率等。

　　Schulte等曾做过颈椎间盘切除后不植骨、椎间盘切除后植骨、椎间盘切除后植骨再行前路钢板固定只种术式对颈椎稳定性影响的比较研究，得出植骨比不植骨能显著增加颈椎稳定性，行颈前路钢板固定后稳定性进一步增加的结论，但对于前路钢板能否增加植骨融合率，还颇有争议。Kaiser等对540例患者进行了回顾性研究，结果显示单节段和双节段颈椎前路减压融合术后应用颈前路钢板固定的融合率分别是96％和91％;未应用前路钢板的融合率分别是90％和72％，两者间在统计学上有显著性差异：其研究表明应用颈前路钢板能够明显增加植骨融合率。颈前路固定系统具有显著的优越性， 能获得即刻颈椎稳定， 牢固固定植骨块， 促进植骨融合， 并可达到更彻底的手术减压 ， 减少再次手术发生率， 可使患者术后早期活动，减少住院时间。内固定相关的并发症也不容忽视，如螺钉松动、断裂，钢板断裂以及在占孔或拧螺钉时有损伤脊髓的危险。

　　3、前路减压加椎间融合器(Cage)植入术;在行颈前路减压后，植入Cage是治疗颈椎病的一种新手术方法。其优点为：

　　①避免了从骼骨取骨带来的手术创伤及并发症;

　　②所用材料为钛金属，对MRI检查无影响;

　　③设计上合理，空心、柱状、螺纹和多孔形态，解决了颈椎手术所需要的早期制动和后期骨性融合;

　　④撑开作用，扩大了椎管矢状径和增加了椎体的稳定性，且可使退变椎管内结构迅速恢复原有的张应力，从而有利于神经组织的康复;

　　⑤该术式固定牢固可减少外固定时间。但也有减压不易彻底、椎体间撑开作用有限等不足之处。

　　然而，目前得到广泛应用的各种前路钢板、椎间融合器械在提高椎间融合率的同时并不能有效避免相邻节段退变的发生人工颈椎间盘技术的出现，使人们看到了解决这类问题的曙光。人工间盘置换术的最大优势在于在获得狭窄间隙的有效减压同时重建节段的运动功能，使整个颈椎运动力学特征最大程度地接近于术前生理状态，减少传统融合术后由于融合节段运动功能丧失所造成的相邻节段的过度运动和应力集中，从而避免相邻节段退变的发生或发展，使在充分解除神经压迫的同时重建脊柱运动功能的理想成为现实。但是其临床应用时间还很短，其潜在的并发症如假体的沉陷、椎旁骨化、晚期融合、磨损等问题有待于长期临床研究验证。

　　颈前入路可直接清除致压因素，如突出的椎间盘、椎体后缘骨赘及肥厚的后纵韧带等，从而达到彻底减压，同时有助于恢复有后突畸形患者的自然生理曲度和序列，主要适用于累及一个或两个椎间盘水平的病变以及后突畸形存在者。随着颈椎前路手术技术的发展，目前颈椎前路减压、植骨融合内固定术已被临床推广应用。然而，对于多个椎间盘水平的病变，尽管颈前路手术从技术上可实现减压，但难以维持术后颈椎的稳定性，必要时仍需结合颈后路手术治疗。

　　2、颈椎后路手术

　　后路手术是在直视下开放椎管及部分神经根管，探查及明确病变对脊髓及神经根的压迫，并解除其压迫的因素，使脊髓和神经根有一定的缓冲空间，并达到相对减压的目的。70年代后，日本学者设计出多种后路椎管扩大术式：广泛颈椎弓切除术，椎管扩大术，单开门式椎管扩大术，双开门式椎管扩大术等，这些术式在80年代已广泛应用于治疗严重椎管狭窄和OPLL以及多节段脊髓型颈椎病，并取得了满意的效果。目前后路手术大致有椎板成形术和椎板切除术。有学者认为椎板成形椎管扩大术，术后颈椎生物力学结构优于通常椎板切除术，因而可防止术后颈椎生理弧度紊乱及颈椎失稳。但Hukuda等通过控制性回顾5年随访研究尚不能证实椎板成形术治疗脊髓型颈椎病优于椎板切除术。

　　但一般认为单纯椎板切除术易发生硬膜外积血、粘连、癖痕，使后期脊髓重新受压，影响手术效果。椎板成形术操作简单，较椎板切除术安全，出血量少。缺点是成形后再关门会引起复发性狭窄。有学者通过改进技术，采用开门处植人骨块固定的方法或开门椎板的引线固定技术可有效地避免再关门现象发生。后路椎板成型术中有单开门、双开门、Z字成型术等，但其基本原理都是通过颈椎管扩大使脊髓向背侧移位达到解除脊髓压迫。在椎板成形术中，近期出现了一种新的单开门椎板扩大成形术，其不同在于：单侧显露，保留棘突、棘上韧带、棘间韧带的完整性，向对侧掀起椎板，造成对侧椎板骨折，达到扩大椎管的目的。

　　目前颈椎病伴椎管狭窄的现象较为常见。在此类患者中，脊髓的致压因素不仅来自于前方退变突出的椎间盘组织、后骨赘及(或)骨化的后纵韧带，同时也来自于后方增厚的椎板和黄韧带等，并常为多节段受累，因此通过后路多节段减压使脊髓后方的空间扩大而得以向后移行，从而间接地解除脊髓前方的压迫，最终可取得确切的远期疗效。但后路手术始终不能去除脊髓腹侧的致压物，只能起到间接的减压作用，需严格把握其手术适应症。

　　3、前后路联合手术

　　对严重脊髓型颈椎病治疗，传统上多采用前后路分两期手术的方法，由于治疗周期长、费用高、痛苦大等缺点，患者往往不易接受。随着减压、植骨、固定三方面的技术和材料的日趋成熟，使得I期前后路联合手术成为可能。Mcafee等1995年报道对100例由于创伤、肿瘤、退变等各种因素引起多节段的颈脊髓压迫症采用同期前方减压、植骨融合随之行后方内固定的前后联合手术取得了理想疗效。目前关于前后路手术的顺序问题还有较大的争议。有学者认为应先行前路减压固定手术，再行后路椎管扩大成形手术。因为前路手术后椎管的减压和脊椎的稳定性较后路更彻底和可靠，为后路手术的安全性提供了保障;后路的椎管开门扩大成形术后由俯卧位搬动为仰卧位时或前路手术过程中容易导致开门成形失败。但大多学者认为先行后路减压，给脊髓有向后的缓冲空间，之后行前路手术时则可减少对颈髓的创伤，再而后路减压后取平卧时颈部已能轻度后仰，这时也给前路的显露创造条件。

　　一期前后路联合手术使病人免受二次手术之苦，还具有减压彻底、疗效满意、缩短了治疗周期、降低了医疗费用等优点。但该手术打击大，特别是对发病率高的老年患者，这类患者体质大多较差，主要脏器功能可能不同程度地存在潜在性病变，其手术的耐受性差，易发生全身多系统并发症。而且术后颈椎的稳定性较差，有学者对前、后路同时减压进行生物力学评价时，发现颈椎会出现严重的后伸不稳定。因此，并非每位患者都适合这种术式，除慎重选择手术适应证外，还需积极采取围手术期处理方案有效避免并发症的发生。

　　4、后路一次性手术

　　对颈椎管狭窄合并颈椎间盘突出的治疗，单纯的前路或后路手术往往都不能达到治疗的目的，如进行前后路联合手术，不仅增加了手术的难度和风险，也增加了病人的创伤和痛苦。近年来已有文献报道行颈后路一次性手术同时行减压和椎间盘摘除，但具体操作方法不同。Yoshi-no报道了颈后路单开门椎板成形术并经硬脊膜入路显微镜下摘除椎间盘，30例患者的JOA评分从术前3.5-15(平均11.4)增加到术后9-17 ( mean， 15.2 )，并指出该手术方式可避免经硬膜外入路时引起的椎管内静脉丛破裂出血。但此入路解剖关系复杂，操作时直接接触脊髓，手术难度和风险较大，其解剖学依据目前尚无报到。

　　随后，国内学者张涛报道了在单开门椎管扩大成形术或半椎板成形术的基础上经椎管椎间盘切吸术在颈椎管狭窄合并椎间盘突出症治疗中的应用，补充了后路一次性手术的方法。高佃华报道了采用经颈椎后路半椎板成形加胶原酶注射术，一次性达到治疗的目的，取得了理想的治疗效果。此方法不需要特殊器械及过多的扩大椎管，对颈脊髓和神经根不需要过度牵拉，操作更加简便和安全。但应注意的是，在注人胶原酶时应避免损伤椎后静脉丛及硬脊膜，防止将药物注人静脉丛和蛛网膜下腔内，以免引起严重的并发症，且胶原酶可能会引起过敏反应。经颈后路一次性手术是在颈椎管扩大、椎板成形的基础上去除脊髓前方的软性压迫，同时解除脊髓的前后受压，不仅减少了病人的创伤和痛苦，也相对减少了并发症的发生。但其适应症较窄，对于椎体后方骨赘及骨化的后纵韧带无效，甚至有损伤脊髓的可能。