临床常见胸痛疾病大盘点

　　胸痛是一个常见的临床症状，疼痛性质可成多种，因此相关疾病的胸痛表现也各不相同。

　　胸痛指颈与胸廓下缘之间疼痛，疼痛性质可呈多种，主要见于胸壁、胸膜、肺、心血管、纵膈、食管、膈肌、肋间神经等部位发生病变。胸痛是一个常见的临床症状，疼痛性质可成多种，因此相关疾病的胸痛表现也各不相同。

　　心血管系统：

　　1、急性心肌梗死：

　　(1)患者有冠脉病变基础，高危因素、发生于急性冠脉闭塞后20-30分钟，呈持续性的胸骨后较重的剧烈疼痛，含服“硝酸甘油片”不能缓解，患者多烦躁，低血压休克等;

　　(2)体征：心动过速、可有第一心音减弱，发绀、奔马律，除早期血压增高，几乎血压都低

　　(3)辅助检查：特征性心电图进行性改变：在面坏死区的导联S-T段呈弓背向上型，T波倒置，在背向心肌坏死区的导联则出现相反的改变，该患者入院前后心电图符合。

　　(4)心肌损伤标记物肌红蛋白、CK-MB、肌钙蛋白T、I升高。

　　2、心绞痛： 疼痛部位与心肌梗死相仿，但性质较轻，持续时间短，多不伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克，含用硝酸甘油多能使之缓解。心电图有ST-T变化，但无心肌梗死的动态演变过程。实验室检查示心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等)一般不增高。

　　3、急性心包炎：特别是急性非特异性心包炎亦可有严重而持久的胸痛及ST段抬高。但胸痛与发热同时出现、呼吸和咳嗽时加重。早期可听到心包摩擦音。心电图改变常为普遍导联ST段弓背向上抬高，无AMI心电图的演变过程，亦无血清酶学改变。超声心动图可确诊有无心包积液，判断积液量。心脏磁共振显像能帮助分辨积液的性质，可测心包厚度，对诊断心包炎较敏感。

　　4、主动脉夹层：

　　(1)患者往往是60岁左右的男性，90％伴有高血压病史和突发剧烈胸背痛史。

　　(2)胸痛部位颇似急性心肌梗塞，突发胸痛开始即达到高峰，为撕裂样或刀割样疼痛，可放射至背、肩胛、腹部等;

　　(3)查体：双上肢脉搏或血压不一致。

　　(4)辅助检查：超声心动图探层内的液体，可见主动脉双重管腔图像。 胸X片显示：主动脉影或纵隔影增宽，要高度怀疑主动脉夹层。CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，是目前最常用的术前影象学评估方法。主动脉数字剪影血管造影DSA是诊断主动脉夹层“金标准” 。

　　其他可出现胸痛的心血管系统疾病：心肌病、心脏神经官能症、病窦综合征、心脏瓣膜病变等。

　　呼吸系统

　　急性肺动脉栓塞：

　　(1)患者多有骨折、手术或长期卧床史。

　　(2)为突发不明原因的胸痛、咯血、呼吸困难“三联症”，胸痛多局限在患病部位，伴呼吸频率突然增加、烦躁不安、晕厥、休克或心脏骤停等;

　　(3)双肺底可闻及湿罗音，心动过速、血压变化、颈静脉充盈异常博动，肺动脉瓣区P2亢进，双下肢肿胀;

　　(4)辅助检查：心电图：窦性心动过速，Ⅰ导联出现S波，Ⅲ导联出现Q波，电轴右偏、肺型P波等。血气分析有低氧血症。D二聚体<500μg/L可以除外PE 。一般无心肌酶学改变。心脏超声：发现右心负荷过重，室壁运动减弱，存在肺动脉高压的征象，血流动力学改变高度怀疑PE。 螺旋CT是诊断肺动脉栓塞最常用手段：直接看到肺动脉内的血栓、血管内的低密度充盈缺损“轨道征”或者完全性充盈缺损，远端血管不显影。肺动脉造影是诊断PE的金标准，可见肺动脉完全阻塞或充盈缺损，造影剂流动缓慢，局部低灌注等。

　　其他可出现胸痛的呼吸系统疾病：肺炎、肺结核、肺脓肿、自发性气胸、急性胸膜炎、膈疝等。

　　消化系统

　　胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症。常有典型急腹症的体征，心电图及酶学检查查协助鉴别。

　　胸壁病变

　　如胸壁的外伤，细菌感染，病毒感染，肿瘤等引起的局部皮肤，肌肉，骨骼及神经病变。常见的急性皮炎，皮下蜂窝组炎，带状疱疹，痛性肥胖症，肌炎及皮肌炎 ，流行性肌痛，颈椎痛，肋软骨炎，骨肿瘤，肋间神经炎，神经根痛等。其中共同特征：

　　1、疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛。

　　2、深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧。

　　其他疾病

　　如白血病、相关纵膈肿瘤等。