骨髓增生异常综合征（Ｍｙｅｌｏｄｙｓｐｌａｓｔｉｃ　ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ，ＭＤＳ）临床包括几种疾病，这几种疾病均是以形态学上的病态／无效造血和全血细胞减少为共同特征。ＭＤＳ的本质是恶性克隆细胞不断扩增，造成免疫系统破坏和骨髓微环境的病态改变。这是所有ＭＤＳ亚型都具备的特征。而且ＭＤＳ有向ＡＭＬ转化的趋势。不同ＭＤＳ亚型的症状和特征相似，但其疾病发展进程可能完全不同，所以ＭＤＳ病情的多变使评价患者预后非常重要。对于临床医生来说，对决定治疗、怎么治疗和何时治疗的判断极大地依赖ＭＤＳ疾病的进程。临床医生不但对可选择治疗的潜在毒副作用与受益进行权衡，也会了解不进行ＭＤＳ治疗的风险。对那些临床无症状和低危的ＭＤＳ患者，最佳选择是暂时不予治疗并注意随访。对高危ＭＤＳ患者，早期应用毒副作用更大的化疗方案以延长患者生命是正确的选择，如ＤＮＡ甲基化抑制剂。

有关预测ＭＤＳ预后的方法发展很快。下面介绍几种此类工具：

１、国际预后积分系统（Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ　Ｓｃｏｒｉｎｇ　Ｓｙｓｔｅｍ　，ＩＰＳＳ）

ＩＰＳＳ是１９９７年首先发表，后来迅速被认可并应用最广泛的ＭＤＳ预后积分系统。它来源于对８１６名初治ＭＤＳ患者的临床特征与总生存的分析。ＩＰＳＳ模型包括３个疾病变量―ＢＭ原始细胞比例、细胞遗传学异常和外周血细胞减少。通过积分进行分层，把患者分成低危、中危－Ｉ和－ＩＩ、高危组，这一分组可预测ＭＤＳ患者的生存期和向ＡＭＬ转化的时间。ＩＰＳＳ的特点在于操作简单，积分系统的３个变量也是常规的诊断评价项目。更重要的是，它已作为关键临床试验中评价ＭＤＳ特征的标准，如雷利度胺、阿扎胞苷和地西他滨的全球性试验研究。另外，ＩＰＳＳ也在ＮＣＣＮ的临床指南中使用。虽然之后对ＩＰＳＳ预后积分系统提出不足之处，但这比不妨碍ＩＰＳＳ成为ＭＤＳ的预后金标准。ＩＰＳＳ的局限在于仅在首次诊断时适用。ＩＰＳＳ预后系统目前还包括所谓ＭＤＳ－ＲＡＥＢ－ｔ，根据ＷＨＯ的分型标准，此型已归为急性白血病（ＡＬ）。更重要的是，ＩＰＳＳ只对血细胞系列进行进行权重，这可能会低估仅有外周血象重度减少、但无其它危险因素的ＭＤＳ患者的预后。

２、基于ＷＨＯ　的预后积分系统　（ＷＨＯ－ｂａｓｅｄ　Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ　Ｓｃｏｒｉｎｇ　Ｓｙｓｔｅｍ，ＷＰＳＳ）

ＷＰＳＳ是基于ＷＨＯ　ＭＤＳ分型的预后积分系统。　ＷＨＯ的ＭＤＳ分型主要由病态造血的细胞系和ＢＭ中原始细胞比例决定。ＷＰＳＳ与ＩＰＳＳ一样认同细胞遗传学异常风险。在最近一次修订中，ＷＰＳＳ加入严重贫血的指标作为危险因素。这些变量把ＭＤＳ患者分成明显不同的５层。与ＩＰＳＳ相似，ＷＰＳＳ应用简单，其变量也是临床诊断中常规涉及的。ＮＣＣＮ指南也收录ＷＰＳＳ用以指导ＭＤＳ治疗。　ＷＰＳＳ的另一个特点是以时间点而不是临床诊断为基础，这使其成为一个重要的积分系统。

３、低危ＭＤＳ预后积分系统　（Ｌｏｗｅｒ－Ｒｉｓｋ　ＭＤＳ　Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ　Ｓｃｏｒｉｎｇ　Ｓｙｓｔｅｍ，ＬＲ－ＰＳＳ）

ＭＤ　Ａｎｄｅｒｓｏｎ　癌症中心的ＬＲ－ＰＳＳ主要针对那些ＩＰＳＳ评分为低危或中危－Ｉ的ＭＤＳ患者。８　它的建立以对８５６例生存期较短的低危ＭＤＳ患者的分析为基础。这一相对简单的模型包括原始细胞比例和细胞遗传学，但更重视年龄和血细胞系减少，特别对血小板减少最重视。这一积分系统把低危或中危－Ｉ　ＭＤＳ患者分为３个类别。接近１／３的患者分入第３类，即与ＩＰＳＳ中危－ＩＩ的患者相比，其有中位数的总生存期。根据ＩＰＳＳ评分第３类ＭＤＳ患者具有风险更高，这点很重要，因为临床指南推荐对较高危ＭＤＳ患者采用更激烈的治疗方案。４，９，１０　尽管ＬＲ－ＰＳＳ是在ＩＰＳＳ基础上改进的，但修订后的ＩＰＳＳ也加入了严重血细胞系减少和年龄的因素，所以ＬＲ－ＰＳＳ的应用受到限制。

４、ＭＤ　Ａｎｄｅｒｓｏｎ　综合积分系统　（ＭＤ　Ａｎｄｅｒｓｏｎ　Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ　Ｓｃｏｒｉｎｇ　Ｓｙｓｔｅｍ，ＭＤＡ－ＣＳＳ）

ＭＤ　Ａｎｄｅｒｓｏｎ的研究者已经发表了另一个ＭＤＳ预后模型用来解决ＩＰＳＳ的某些缺陷。ＭＤＡ－ＣＳＳ　是建立在对１９１５例ＭＤＳ患者临床变量研究的基础上的。这些患者包括治疗相关ＭＤＳ、ＣＭＭＬ和非初治ＭＤＳ，而ＩＰＳＳ建立时把以上患者排除在外。ＭＤＡ－ＣＳＳ与ＩＰＳＳ一样也包括细胞遗传学、原始细胞比例和血细胞系减少。但是，ＭＤＡ－ＣＳＳ把贫血和血小板减少分开评价，增加了严重的血小板减少的权重。另外，ＭＤＡ－ＣＳＳ还明确包括患者年龄、Ｅａｓｔｅｒｎ　Ｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅ　Ｏｎｃｏｌｏｇｙ　Ｇｒｏｕｐ　表现状态和既往ＲＢＣ的输注情况。ＭＤＡ－ＣＳＳ也是ＩＰＳＳ改进而来，这样可以应用ＭＤＡ－ＣＳＳ重新对ＩＰＳＳ各层的患者再分亚层。与ＷＰＳＳ类似，它并不像ＩＰＳＳ仅针对初次诊断的ＭＤＳ患者。ＭＤＡ－ＣＳＳ的缺点是操作对复杂，当然它也不需要另外的参数和试验验证。虽已确认ＭＤＡ－ＣＳＳ的正确性，却未被公认的临床实践指南采用。

５、修订的ＩＰＳＳ　（Ｒｅｖｉｓｅｄ　ＩＰＳＳ，ＩＰＳＳ－Ｒ）

最近ＩＰＳＳ的一个修订版发布，其建立在对７０１２例美国和欧洲的ＭＤＳ患者研究基础之上。更多的证据不断证明原ＩＰＳＳ内在的缺陷。操作时，ＭＤＳ患者也是在诊断时评价，未经雷利度胺或去甲基化药物治疗、未进行骨髓移植的患者也可纳入ＩＰＳＳ－Ｒ评价。尽管ＩＰＳＳ－Ｒ也有不足，但其已用来评价阿扎胞苷或雷利度胺临床试验ＭＤＳ患者的危度，而ＩＰＳＳ－Ｒ的评价节点也不仅在诊断时，而是必要时。

ＩＰＳＳ－Ｒ的最重要的更新是加入了更多的染色体异常，所以分层也更细分为５个细胞遗传学危度组，而ＩＰＳＳ是３个。尽管原始细胞比例＞２％提示预后不良，ＩＰＳＳ－Ｒ对于ＢＭ原始细胞比例的权重已经下降。另外，ＩＰＳＳ－Ｒ把全血细胞减少分成白细胞减少、红细胞减少或血小板减少来分别评价。这些变量把ＭＤＳ患者分为５个危度组，并以年龄作为各组的分界，而原ＩＰＳＳ分为４个。应用ＩＰＳＳ－Ｒ可以上网ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｉｐｓｓ－ｒ．ｃｏｍ操作。相比ＩＰＳＳ，ＩＰＳＳ－Ｒ对危险度分层更具体，但其也更复杂，还没有用于临床指南或用于临床试验。这些因素弱化了ＩＰＳＳ－Ｒ获得广泛接受的速度，但相信随着我们对生物学指标的研究深入，将会从整体上进一步提高这些临床预后积分系统的应用程度。

６、其它预后指标

已经证实几个未列入常规积分系统的变量具有预后价值，包括血清乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）、体力状态和血清铁蛋白都。其它潜在的预后指标包括ＢＭ纤维化、ｂ２微球蛋白和流式细胞分析。但目前这些指标还不具备临床预后指导价值。

ＭＤＳ患者的死亡风险不仅来源于血液系统疾病，还来源于合并症。年龄和体力状态并不能完全反映患者的全部情况，对非血液系统疾病的检查也可以提高我们预测ＭＤＳ患者预后的水平。但是，合并症模型对患者和临床医生具有不同的影响。在这种情况下，分子生物学异常可以帮助判断ＭＤＳ的预后风险。

基因表达谱（ＧＥＰ）和ＳＮＰ－Ａｓ与ＭＤＳ的预后有关。在某些ＭＤＳ患者，即使是ＳＮＰ－Ａ异常伴“正常的”细胞遗传学都提示预后不良。但是，　ＧＥＰ和ＳＮＰ－Ａ　检测都还未达标准化，其检测方式不同可能提示不同的预后。目前，此２种方式都不作为髓系肿瘤的标准化检测。相反地，体细胞突变的检测相对容易，超过４０种基因重现性突变在大多数ＭＤＳ患者都或多或少存在。剪切因子基因突变或表观遗传学改变在ＭＤＳ中表达超过７０％，如ＴＥＴ２和ＤＮＭＴ３。特殊基因的体细胞突变与复杂核型、原始细胞比例提高、全血细胞减少的严重程度等预后因素有关。除了相关性，几个基因的突变具有独立于ＩＰＳＳ和ＬＲ－ＰＳＳ的预后价值。特别是具有ＴＰ５３、　ＥＺＨ２、ＥＴＶ６、ＲＵＮＸ１和　ＡＳＸＬ１基因突变的ＭＤＳ患者，其生存期较ＩＰＳＳ预后为短。

总之，ＩＰＳＳ目前正在广泛使用，它提高了ＭＤＳ的临床治疗水平，也促使预后模型的更新。每种预后模型有其自已的适用范围，但到目前为止，还没有任何一种模型达到如ＩＰＳＳ一样的接受程度。但是，随着ＭＤＳ分子机制的进展，遗传学异常和突变检测会提高ＭＤＳ的预后评价，最终会帮助ＭＤＳ的诊断、分型和治疗方案的选择，就像认识ＡＭＬ和ＭＰＮｓ的过程一样。