[摘要] 目的 对脑出血急性期丹参类制剂应用的疗效及安全性进行评价。 方法 选择144例脑出血病例，将近年采用早期使用活血化瘀丹参类制剂及早期康复介入、中西药并用等综合治疗组（87例）与往年应用常规治疗的对照组（57）例进行疗效对比分析。结果 综合治疗组平均住院天数明显低于对照组（ P < 0.01），然其治疗后神经功能缺损评分较对照组明显改善( P < 0.001) ；综合治疗组病死率显著低于对照组( P < 0.05)；3年中治疗组未发生一例因应用丹参而直接导致的颅内再出血或死亡病例。结论  脑出血急性期适时使用丹参制剂安全有效，且早期康复的介入，对其神经功能恢复,降低病死率及致残率,提高生存质量,确有重要的意义。呼吁广大同仁或相关权威机构在全国范围内开展研究，以获取循证医学证据的积累，确立丹参类制剂在脑出血急性期治疗的可行性。三明市中西医结合医院内科陈健

   国内应用丹参类制剂治疗脑出血已不乏报道[1-3]。近年，我们在脑出血急性期应用丹参类制剂，在促进血肿吸收及缩短病程起到积极作用。同时应用“卒中单元”理念［4］早期康复的介入，在降低脑出血致残率,提高病人生存质量方面成效显著。现将所获资料予以总结，以飨同仁。

1  资料与方法

1.1  研究对象　2002.1.-2008.2.期间我科共收治急性脑出血222例（男132例，女90例），死亡47例（占21.17 %）。为研究需要，剔除幕上出血≥50ml;小脑出血≥10ml及丘脑、壳核或脑干出血已破入脑室者，住院时间少于14 天者。选择其中144例急性期高血压性脑出血病例为研究对象。入选者符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准［5］均经头颅CT明确诊断，首次发病或既往卒中不影响本次神经功能缺损程度评分。其中2004.1―2008.2采用早期投用丹参类制剂及早期康复介入、中西药并用等综合治疗组共87例(治疗组)， 男57例 , 女30例,年龄36岁-86岁，平均60.13±12.17岁；2002-2003年采用传统治疗与常规护理方法共57例（对照组），男34例 , 女23例,年龄44岁-88岁，平均60.66±9.19岁。两组病人年龄、性别、发病及所受教育情况及病例初诊时头部CT检查，出血部位和出血量比较不具显著性差异。

1.2  治疗方法 

1.2.1  常规治疗 两组在入院后予以头置冰枕或冰帽，调控血压、颅内压及控制血糖，吸氧及脑保护剂应用，防治感染、应激性溃疡及维持水电解质平衡等对症支持治疗。

1.2.2 治疗组 ① 脑保护措施绝对卧床，抬高床头15O去枕卧位，头置冰帽、中流给氧、心电监护，及时开通静脉通道、保留导尿（主张针对所有病例，以防因不习惯床上排尿导致燥动不宁、血压升高加重病情）。凡有意识障碍伴鼾声大作呼吸不畅者，多行气管切开术（尤其针对脑干出血），早期慎用或禁用促醒剂并予低温及冬眠疗法以降低脑细胞耗氧量；积极调控血压、降颅压（晶体及胶体并用）、大剂量脑保护剂应用。② 中医中药的应用 根据脑出血病情发展或病证的不同，辨证施治，择用中药针剂或服用（鼻饲）中药汤剂。如见中脏腑之脱证即予静滴生脉或参麦注射液以回阳救阴，益气固脱。病情稳定后酌用清开灵、醒脑静注射液醒脑开窍。见中脏腑之痰热腑实或痰火瘀闭证，予通腑泄热、息风化痰，息风清火、豁痰开窍，方用桃仁承气汤合羚羊钩藤汤化裁;入院治疗5 d-7 d后病情稳定且CT示血肿密度减低、周围出现水肿带者即投用丹参类制剂，选择复方丹参注射液20mL或丹参酮-ⅡA钠20mg（选择剂型因受药品招标等因素影响常有变故） ,加入5 %葡萄糖或生理盐水250 mL 静脉输注,每日1次,7d-21d不等。③ 加强护理 凡存在意识障碍或球麻痹者24 h-48 h小时内予鼻饲，以利于口服用药及营养供给，维持水及电解质平衡。贯彻“卒中单元”理念，早期康复的介入始于入住当日，即注重病人失功能肢体的姿位的摆放，定时四肢各部关节的被动活动。危重病人生命体征恢复即开始康复性语言及日常生活能力训练。康复治疗由康复科专业医师指导,每天30 -6 0 min,并指导家属或陪护协助于其余时间并贯彻始终。对血压稳定血肿吸收消散者，多配合针灸及高压氧治疗(后者在急性期30天内或血肿未消散者禁用）。

1.2.3 对照组危重病人极少实施气管切开术等，发病15 d内绝未使用丹参类活血化瘀制剂；有意识障碍者均较早期投用了促醒剂（如钠络酮、醒脑静等）；患肢的功能训练未强调或重视早期康复的介入，有部分病人后期接受针灸治疗等。

1.2 观察指标 入院14d后病死率及死亡原因分析；病情无特殊变化，一般在1-5d内不予搬动，多于一周后行脑CT复查且每周一次以了解血肿变化；采用《中国神经功能缺损评定标准》［6］评定瘫痪肢体运动功能,于病人入院当日及治疗后每周至出院时各评定1次；病人出院以脑CT复查血肿消散或基本消散为评判标准。

1.3 统计学处理 分析同组治疗前后功能评分比较采用配对t 检验,两组之间比较采用组间比较t检验和重复测量数据的方差分析, 统计运算均使用SPSS 11. 5 统计软件包进行处理。

2  结  果

2.1 两组住院天数 治疗组住院天数为(22.48±10.14) d，对照组为(29.09 ±13.00) d两组比较有非常显著差异(P <0.01) 。

2.2 两组病死率 治疗组死亡6例(6.9%)，对照组死亡12例(21.0%)，两组比较有统计学意义(P <0.05) 。脑内病直接原因死亡，综合治疗4例，对照组6 例;非直接原因综合治疗组2例，对照组6 例。急性期死亡原因治疗组主要与颅内原发病有关,而对照组主要与并发症有关。2.3 治疗前后神经功能缺损评分 组内治疗前后对比：治疗组与对照组均具有统计学意义，且治疗组更具显著性；组间治疗后对比，经t检验有极显著性差异。详见表1。

 表1                           两组治疗前、后神经功能缺损评分 

  组   别

n

    治疗前

治疗后

治疗组

87

39.34±5.50

22.24±8.88*

对照组

57

39.91±4.48

29.81±10.76

*表示与对照组对比P <0.01

2.4 丹参类制剂应用安全性观查：历经3年临床观查，未发生一例因应用丹参而直接导致的颅内再出血或死亡病例。

    3  讨  论 高血压合并脑出血是严重威胁人类健康的疾病，其30日病死率高达38-52%[7]。本文资料显示，脑出血总病死率及课题组内病例病死率均低于文献报道。中医认为脑出血存有神识障碍者即属中风之中脏腑，其痰热腑实或痰火瘀闭证，治以通腑泄热、熄风清火、豁痰开窍之法，具有“提壶揭盖”之妙。“离经之血为之瘀”脑出血急性期，瘀血是其基本病理,离经之血阻于脑脉,瘀血阻络,蒙塞清窍是其主要病机,活血化瘀疗法治疗出血性中风,可以促进脑血肿及坏死组织的吸收,从而减轻脑水肿［8］。中医“血有蓄而结之, 宜破之逐之”及“瘀血不去,新血不生”“治风先治血,血行风自灭”等理论阐述，则是对瘀血症治疗的精辟概括。有研究表明, 丹参具有活血化瘀、凉血养血等功效,对凝血机制具有双向调节作用。其主要成分是丹参、降香,含二萜醌类色素、丹参酮、隐丹参酮、异丹参酮、丹参素等多种物质,能降低血黏度,抑制血小板聚集,改善微循环,并能调节纤溶系统,促进纤维蛋白降解及抗自由基等作用,可使侧枝循环开放,毛细血管网增加,出血部位血管压力下降,有利于减轻脑出血后的缺血性损害,有利于血肿的吸收及防止再出血,减轻脑细胞的损伤,减轻周围组织炎症反应及水肿,促进神经细胞功能恢复[2]。本组资料也充分证实了丹参不失为治疗脑出血的一种安全有效的药物。关于脑出血继续出血发生时间的问题, 目前尚无一致的意见［3］。我们的体会：脑出血发病5-7天后使用丹参制剂是适时且安全的。刘冬松等报道[9]丹参注射液应用于高血压脑出血急性期患者，未出现血肿增大，而且能有效吸收，有一定的安全性。但其治疗组总有效率和神经功能缺损程度评分与对照组比较，差异无显著性。我们认为，本组疗效对比与刘氏不同的主要原因，当是得益于贯彻应用了“卒中单元”的理念，早期康复的介入及有序渐进的康复训练。同时注重调摄护理，营养供给与维持水及电解质平衡也是至关重要的环节。辅以针灸、推拿及心理疗法健康教育的功用亦是不容低估的。

    总之，脑出血急性期施以活血化瘀丹参制剂及早期康复的介入不仅安全，且对其神经功能恢复,降低病死率及致残率,提高生存质量,确有重要的意义。为宏扬祖国医学，呼吁广大同仁及相关权威机构在全国范围内开展以获取循证医学证据为目的的多中心大样本对比研究，确立活血化瘀丹参类制剂在脑出血急性期应用的地位。

参考资料

1 张景凤.活血化瘀中药治疗急性脑出血研究概况.江苏中医药, 2004 , 25 ( 6): 27 - 28

2 康雷，何泽云.活血化瘀法治疗脑出血急性期的研究进展.中医药导报.2007，13（9）：88

3 黄小萍,陆耀军.丹参粉针治疗急性脑出血的疗效观察.实用医学杂志2007，23 (19):72-73

4 陈健，伏春梅，刘尧斌等.引用卒中单元理念 综合治疗脑卒中的疗效评价.中西医结合心脑血管病杂志.2006,4(12):1058-1059

5.中华神经科学会. 各类脑血管病诊断要点. 中华神经科杂志,1996 ,29 (6) :379 - 380

6 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准( 1995) .中华神经科杂志, 1996, 29（6）：381.

7. Hankey GJ,Hon C.Surgery for primary intracerebral hemorrhage:is it safe and effective?Stroke,1997,28(11):2126-2129

8 黄　伟.高血压脑出血应用复方丹参注射液的疗效分析.现代中西医结合杂志.2004，13 (20)：2702-2703

9.刘冬松，张英俭，何明丰等.丹参注射液治疗高血压脑出血急性期安全性观察.中国中医急症.2007；16（5）：522-523

注：本文发表于2009年第6期《中国中西医结合杂志》557-559页