噻氯匹定是一种新型的特异的抗血小板药物,其作用机制与阿司匹林不同,优于阿司匹林，它是一种非环氧化酶抑制剂。对低浓度与高浓度磷酸腺苷(ＡＤＰ)诱导的血小板聚集有很强的抑制作用。除可抑制ＡＤＰ诱导的第二相聚集外,也能完全抑制第一相聚集,另外对低剂量花生四烯酸、血栓烷Ａ2类似物、胶原、凝血酶与血小板活化因子(ＰＡＦ)等诱导的血小板聚集也有抑制作用。能使出血时间延长3～5倍。并降低血小板粘附与释放反应。
　　本研究显示,单用ＡＳＡ对ＡＡ诱导的聚集、单用ＴＩＣ对ＡＤＰ诱导的聚集均有明显的特异性抑制,与两者的不同抗聚机制有关。ＡＳＡ主要抑制血小板环氧化酶,抑制ＡＡ代谢生成血栓素Ａ2(ＴＸＡ2)。ＴＸＡ2是血小板激活的强刺激剂,可放大许多其他诱导剂的反应,ＣＯＬ和ＥＰＮ均不同程度依赖ＴＸＡ2途径诱导聚集。ＴＩＣ主要阻断ＡＤＰ介导的血小板激活过程,ＡＤＰ是血小板激活的大部分途径早期步骤中广泛参与的成分。本研究显示当ＡＳＡ与ＴＩＣ合用时,同时显示了对ＡＡ、ＡＤＰ的特异性抑制,起到了相加作用。而Ａ50与Ｔ125合用时,其对ＡＤＰ和ＡＡ的抑制分别比Ａ100和Ｔ250强,表明两者为相加并有协同作用。Ｂｏｓｓａｖｙ用血小板聚集来评估显示ＡＳＡ与ＴＩＣ合用对ＣＯＬ诱导聚集的抑制超过了每种单独治疗的总合,具有协同作用。体内真正血栓形成时血小板很可能暴露于多种激动剂中,因此联合应用机制不同的抗血小板药物有合理性。此外,ＡＳＡ起效较快,普通片剂服用1ｈ后即有明显的血小板抑制；而ＴＩＣ多次用药后24～48ｈ才可有明显的血小板抑制,约3ｄ到1周达高峰[9];当ＡＳＡ与ＴＩＣ合用时,从时间上也起到了互补的作用。在冠状动脉支架放置后的3ｄ之内已见到对血栓性支架阻塞的有益作用[7],这种需求在缺血性脑血管病,尤其是ＴＩＡ的二级预防中同样存在。
　　大约有1％～2％患者服用ＴＩＣ后有严重的中性粒细胞减少症,绝大部分发生在开始的2～3个月内,一般在撤药后消失,但停药后不总是可逆的,使医生对ＴＩＣ的使用有所顾虑。但也有报道认为定期血常规、肝功能监测下ＡＳＡ与ＴＩＣ合用还是比较安全的[9]。本文在去除早期出现中性粒细胞减少患者后,各组服药半年以上并未出现迟发的中性粒细胞减少。因此我们建议在开始时每周查1～2次血常规,根据情况延长间隔并至少随诊3个月。对服ＴＩＣ患者的监测应类似于抗凝一样重视。ＡＳＡ有效、经济,但大剂量时的胃肠道反应也影响了服药的依从性。本文显示ＡＳＡ与ＴＩＣ均用小剂量,可减少各自加量的不良反应,又增强了两者的抗血小板作用。由于患者的经济承受能力也影响治疗的依从性,按照我国的国情并根据病情,对需加强抗聚治疗的患者,在定期血像监测下,在适当长的时期内,可考虑用ＡＳＡ50ｍｇ·ｄ-1与ＴＩＣ125ｍｇ·ｄ-1的联合治疗,有较好的价/效比并相对安全,不失为ＩＣＶＤ二级预防的一种选择。待患者病情稳定、合用一段时间后根据情况可考虑改为单用ＡＳＡ的治疗。
　　目前研究认为,肠溶阿司匹林可使脑血管病的发病率降低15％,可使男性脑卒中发生率和病死率减少48％。故肠溶阿司匹林治疗血液流变的紊乱是行之有效的药物[1]。抵克立得是一种新的广谱抗血小板聚集药,它能抑制ＡＤＰ、胶原、凝血酶、花生四烯酸以及前列腺素内过氧化物等多种诱导剂引起的血小板聚集,能抑制外源和内源性ＡＤＰ诱导的血小板聚集反应。在临床的使用中,它降低血粘度的速度明显优于肠溶阿司匹林,而且对消化道出血的副作用明显较肠溶阿司匹林少。在1例胃溃疡患者的近3个月使用中未发现消化道出血的迹象,在1例原使用过肠溶阿司匹林引起消化道出血的患者的使用过程中亦未发现再血迹象。我们随访观察了1年,使用抵克立得组,一年内没有1例脑血管病复发。单独使用肠溶阿司匹林组,1年内有5例脑血管病复发。由于抵克立得的价格因素还难以作为一线用药,但对老年病人阿司匹林不能耐受者,可改用抵克立得。
　　抗血小板药物分为：①环氧化酶抑制剂：阿司匹林、布洛芬、吲哚布芬、硫吡酮、三氟柳；②磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁；③血小板钙通道抑制剂：舒洛地尔；④血栓烷合成酶抑制剂：ｐｉｃｏｔａｍｉｄｅ；⑤ＡＤＰ受体拮抗剂：噻氯匹定和氯吡格雷。目前使用较多的是阿司匹林、噻氯匹定和氯吡格雷。氯吡格雷是噻氯匹定的乙酸衍生物，二者都是非竞争性ＡＤＰ抑制剂，可以不可逆地结合血小板表面的ＡＤＰ受体，而ＡＤＰ的结合是血小板膜糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ活化不可缺少的过程，因而起到抗血小板的作用。由于结构上的改变，氯吡格雷比噻氯匹定的抗血小板活性高６倍。最近一项荟萃分析表明，在对１３，８２７ 例病人的观察中发现，与噻氯匹定相比，氯吡格雷可以使缺血事件的发生率下降（ＯＲ＝０．７３），死亡率下降（ＯＲ＝０．５７），安全性却大大提高（噻氯匹
　　定引起粒细胞及血小板减少的几率是２％～３％，而氯吡格雷却只有０．１％～０．２６　％）。