炎症性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病?

　　最近病房开始吃紧，春天来了，又到了溃疡性结肠炎和克罗恩病的发病季节，不少老患者开始发病，也有一些新发的患者。

　　晶晶虽然年龄不大，却是我们科的老顾客，几乎每年春天都会来我们这里报道，随着晶晶的入院，科里面有1/3的患者都是炎症性肠病（包括溃疡性结肠炎和克罗恩病），主任在查房结束后，对我们说，例行的病历讨论，就讨论一下这两个疾病，做一个比较，并梳理一下，咱们可以采取的治疗手段。

　　医生在临证过程中，需要不断的理论学习，一边实践一边理论，可以让诊断的技能增长经验值。就像是破案一样，究竟是怎样的疾病在作祟，不断练就医生的火眼金睛，

　　认识了一个疾病，不见得能在临床的过程中马上认出来，知识的掌握和技能的增长有时候不是正相关。诊断有时候就像是一团乱麻，让人无从下手，也看不清线头起源

　　在哪里，医生的头脑就要时刻绷紧的弦组合成一张密不透风的网，不断的在过滤着疾病的原因。要想让自己的网不漏诊，就要不断的学习，学习，再学习。

　　主任说过后，我们又拿出了早已经翻的发黄的教科书，和但是学习理论课上的笔记。

　　重温医学课本上的炎症性肠病

　　溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的结肠和直肠慢性非特异性炎症性疾病，病变局限于大肠黏膜及黏膜下层。病变多位于乙状结肠和直肠，也可延伸至降结肠，甚至整个结肠。病程漫长，常反复发作。本病见于任何年龄，但20～30岁最多见。

　　而克罗恩病是一种原因不明的肠道炎症性疾病，在胃肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结肠。本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病（IBD）。本病临床表现为腹痛、腹泻、肠梗阻，伴有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延，反复发作，不易根治。本病又称局限性肠炎、局限性回肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎。

　　炎症性肠病的病因都不太明确。目前认为炎性肠病的发病是外源物质引起宿主反应、基因和免疫影响三者相互作用的结果。

　　对于溃疡性结肠炎，基因因素可能具有一定地位。心理因素在疾病恶化中具有重要地位，原来存在的病态精神如抑郁或社会距离在结肠切除术后明显改善。有认为溃疡性结肠炎是一种自身免疫性疾病。根据这一见解，溃疡性结肠炎与克隆病是一个疾病过程的不同表现。

　　而克罗恩病可能与感染、遗传、体液免疫和细胞免疫有一定关系。

　　克罗恩病为贯穿肠壁各层的增殖性病变，可侵犯肠系膜和局部淋巴结，病变局限于小肠（主要为末端回肠）和结肠，二者可同时累及，常为回肠和右半结肠病变。本病的病变呈节段分布，与正常肠段相互间隔，界限清晰，呈跳跃区（skip area）的特征。病理变化分为急性炎症期、溃疡形成期、狭窄期和瘘管形成期（穿孔期）。急性期以肠壁水肿、炎变为主；慢性期肠壁增厚、僵硬，受累肠管外形呈管状，其上端肠管扩张。黏膜面典型病变有:

　　1.溃疡

　　早期浅小溃疡，后成纵行或横行的溃疡，深入肠壁的纵行溃疡即形成较为典型的裂沟，沿肠系膜侧分布，肠壁可有脓肿。

　　2.卵石状结节

　　由于黏膜下层水肿和细胞浸润形成的小岛突起，加上溃疡愈合后纤维化和瘢痕的收缩，使黏膜表面似卵石状。

　　3.肉芽肿

　　无干酪样变，有别于结核病。

　　4.瘘管和脓肿

　　肠壁的裂沟实质上是贯穿性溃疡，使肠管与肠管、肠管与脏器或组织（如膀胱、阴道、肠系膜或腹膜后组织等）之间发生粘连和脓肿，并形成内瘘管。如病变穿透肠壁，经腹壁或肛门周围组织而通向体外，即形成外瘘管。

　　这两种疾病都属于炎症性肠病，而且都是临床常见疾病，根据教科书的记录，当时的授课老师还专门列了一张表格用来比较。我把它记在了笔记本上。

　　当年死记硬背过了这个部分的内容，就是让这些文字，死死的爬在脑沟里，走路都很小心，就怕晃一下脑袋，就把某个关键的字晃下去或者潜在脑沟里，需要的时候却像牙缝里的菜，死活挑不出来。

　　临证10年之后，就会对这些记录的内容深有感触，尤其是每年春秋季节，晶晶来的时候。

　　和晶晶成为朋友是因为她的豪爽，后来才发现，她是典型的女汉子，展现她的温柔简直就是转瞬即逝。

　　从小就是单亲家庭，晶晶的独立性就非常强，也在不同程度上有焦虑的倾向，而大女子主义的背后的隐匿的自卑和敏感，也在逐渐的交流中体现了出来。

　　最初来门诊，就是因为便血，这也是溃疡性结肠炎的主要最开始的表现。晶晶以为是痔疮发作，就没有理会，没想到越来越严重，最多的时候一天要拉20多次血性粪便。晶晶开始hold不住了，于是就到医院来看个究竟。

　　晶晶还是先去了肛肠科，以为是痔疮的事情，经过肛肠科的指诊检查，确实有痔疮，但是并不会导致一天血性粪便和粘液这么多次，于是肛肠科的周大夫就把晶晶转诊到了我们消化内科，并在转诊单上写了“溃疡性结肠炎”“克罗恩病”还打了两个大大的问号。

　　从晶晶的典型症状，应该是一个炎症性肠病，但是是溃疡性结肠炎还是克罗恩病还不能确定。晶晶具有的症状，右下腹的腹痛，时有发热，腹泻血性粪便以及粘液，这些症状在溃疡性结肠炎和克罗恩病上都有，所以，没法通过症状鉴别。

　　给她做了腹部检查，也是有压痛，没有摸到特有的克罗恩病的腹部包块，也不好判断，其实，就是摸到，也不敢肯定，只是在判断的选择题上，向克罗恩病靠近了。

　　第二次复诊的时候，我对她说，晶晶，你的情况应该是炎症性肠病，这个疾病有两个类型，溃疡性结肠炎和克罗恩病，我们需要给你做个肠镜明确诊断。

　　晶晶爽快的答应了，于是，我给她开了肠镜的检查单。

　　晶晶做肠镜之前，我和宋大夫做了交代，克罗恩病的可能性不大，应该是溃疡性结肠炎，但是还是要小心，因为如果是克罗恩病的话，溃疡比较深，肠镜做不好，有可能导致肠穿孔。

　　老宋还是很靠谱，为了谨慎起见，在肠镜之前，我们给她开了一个全消化道钡餐，结合钡餐的结果，我们进一步分析了情况，认为做肠镜是安全的，于是，择日做了肠镜。

　　很快肠镜结果拿到了：在图片下，溃疡浅并且是连续性的，而不是一节一节的，溃疡之间还有正常的，所以，宋大夫的结论是：溃疡性结肠炎。

　　结合着溃疡性结肠炎和克罗恩病的诊断，我们进行了逐一的思考和排除。

　　其实最核心的诊断从肠镜已经看出来了。

　　对于晶晶的情况，我仔细对了一下克罗恩病的诊断，目的是用排除的方法，确定是溃疡性结肠炎，而不是克罗恩病。

　　克罗恩病的消化系统表现主要有：

　　（1）腹痛 位于右下腹或脐周，呈痉挛性疼痛，间歇性发作，伴肠鸣，餐后加重，便后缓解。如果腹痛持续，压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内，形成脓肿。全腹剧痛和腹肌紧张可能是病变肠段急性穿孔所致。

　　（2）腹泻 由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起。开始为间歇发作，后期为持续性糊状便，无脓血或黏液。病变涉及结肠下段或直肠者，可有黏液血便及里急后重感。

　　（3）腹部包块 以右下腹与脐周为多见，是由肠粘连、肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。

　　（4）瘘管形成 是Crohn病临床特征之一。由透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官，形成瘘管。内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道腹膜后等处。外瘘则通向腹壁或肛周皮肤。

　　（5）肛门直肠周围病变 少数病人有肛门、直肠周围瘘管、脓肿形成，肛裂等病变。

　　从晶晶的症状来看：拥有前三项，这也是溃疡性结肠炎的表现，对于后两项克罗恩病的特有表现，没有出现在我们的诊治中。

　　克罗恩病的全身症状有：（1）发热 发热系由于肠道炎症活动或继发感染引起，常为间歇性低热或中等度发热，少数呈弛张热，可伴毒血症。

　　（2）营养障碍 因食欲减退、慢性腹泻及慢性消耗疾病所致消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙、骨质疏松等症。

　　（3）急性发作期有水、电解质、酸碱平衡紊乱。

　　这些情况，没有出现在晶晶身上，而是反映在了克罗恩病的住院患者身上，15床的张建国，入院以来，一直在发热，还曾经出现过一次毒血症的休克，由于长期腹泻，身体特别虚弱，目前体重只有40kg。

　　同屋的16床，童爱民，也是从肛肠科转过来的溃疡性结肠炎，其实不仅仅是肛肠科给我转诊患者，还有眼科也会给我转诊肠病的患者。17床的康杰就是从眼科转过来的，部分克罗恩病的患者有虹膜睫状体炎、葡萄膜炎，像这种免疫性疾病其内部的相关性也让临床医生大跌眼镜，直到后来才知道是怎么回事儿。

　　临证多年，一些疾病仍然需要不断的翻阅教科书，这样从理论到实践，再从实践到理论是一个螺旋上升进步的过程。

　　医生的复杂性就在于要考虑炎症性肠病的所有的症状和可能的情况。出现的，没出现的都要进行分析。

　　从晶晶的这个病历上，翻阅了溃疡性结肠炎和克罗恩病的的诊断，让我好像回到了大学时代，不同的是，体会真实的患者所表现出来的不同的复杂性。

　　晶晶的诊断非常明确了，住院的目的就在于我们要制定一个最好的方案。

　　治疗的方法主要是内科保守和外科切除。判断的依据就是病情的严重程度。当然，首先我们考虑的是内科治疗。

　　内科治疗之前，我们应该根据主要症状和肠镜表现进行评估，使用当前国际通行的量表进行，称之为：（Sutherland 疾病活动指数）

　　主要症状及肠黏膜病变活动指数 溃疡性结肠炎主要症状及肠黏膜病变活动指数

　　对疾病的严重程度的评估，有助于帮助患者认识自己的疾病，也有助于评估疗效。因为每个人的病情不同，就像是下楼的人们，有的在第8个台阶，有的第3个台阶。

　　医生就像是健康助手，在第8楼的人，如果通过我们的治疗，走到第5个台阶，就是不错的事情，而在第三个台阶的患者，最好能彻底下楼。至于第二年会不会再上

　　楼，也是每个人不一样，我们希望通过中西医的各自优势，让炎症性肠病的患者平稳下楼不反弹。这需要患者和医生共同的造化。

　　如果说10楼是炎症性肠病最糟的局面，那么晶晶基本是在3-5楼徘徊，同屋的16床的童爱民大概处于7楼，17床的康杰属于第6楼，最艰难的15床张建国应该是在8-9楼，而同样的干预措施，是不是都能让每个患者下同样的楼层，结论也是否定的，中西医共同干预下，一样的措施，也可能有的下三层，有的下5层；是不是越严重的就越不好下楼，也不一定，有的能从8楼下到2楼，有的从6楼到4楼就不错了，所以，诊疗疾病也是一种医患共同的修为缘分和造化。

　　晶晶能从5楼到1楼，但是每年都上楼一次，张建国只能下到3层，随后要不断的扶着他，而康杰出院后基本都在1楼，时而上一次二楼，童爱民下楼后再没有复发。

　　对于最高楼层的张建国，我们采取的措施包含了所有能用到的内科手段。这也是炎症性肠病的治疗方案的集合。

　　首先是卧床休息和全身支持治疗 包括液体和电解质平衡，尤其是钾的补充，老张还出现了低血钾者，幸亏及时纠正。营养补充的时候，正常饮食的话，减少牛奶的摄入。

　　老张的药物药物治疗我们几乎用尽了当前所有的药物 ①柳氮磺胺吡啶水杨酸制剂是主要治疗药物，如艾迪莎、美沙拉嗪等。由于使用了一段时间，症状并没有缓解，于是我们开始使用了激素②皮

　　质类固醇常用药为强的松或地塞米松，用了就大大缓解了，老张媳妇很高兴，说，这个药物能不能经常用用，查阅了相关研究，我告诉他们，目前并不认为长期激素

　　维持可防止复发。只有在在急性发作期亦可用氢化考的松或地塞米松静脉滴注，以及每晚用氢化考的松加于生理盐水中作保留灌肠，在急性发作期应用激素治疗的价

　　值是肯定的，但在慢性期是否应持续使用激素则尚有分歧，因为毕竟是激素，由于它有一定副作用，故多数不主张长期使用。

　　还有的时候推荐使用③免疫抑制剂，但是老张并没有使用，因为这个治疗也不肯定，在溃疡性结肠炎中的价值尚属可疑。

　　老张的治疗过程，全程使用了中药汤剂口服，由于老张也是多次住院，几乎自己都可以判断该使用什么干预措施了。住了五次医院，有两次使用了中药灌肠和汤药口服，有一次用了美沙拉嗪口服和灌肠，还有两次包括这次，使用了激素治疗。④中药治疗腹泻型溃疡性结肠炎，效果比较理想。需要结合具体情况。同时应注意饮食以及生活习惯。

　　老张由于多次使用了激素和水杨酸制剂，也深切体会到了副作用，希望能用中药的方法来解决问题。作为现代的中西医合作的医生，我们更客观的挖掘了中西医在治疗过程中的不同优势。

　　部

　　分患者可以用中药，完全恢复，有的患者必须使用美沙拉嗪，甚至激素才能缓解症状，而一部分患者用了美沙拉嗪和激素也没有用，最终还是用中药治疗有效，具体

　　哪一个患者用何种疗法更好，我们也在不断的研究中。但是老张，在每一次发病用的方法都不一样。一般的顺序是，来了一个患者，我们先用汤药口服，如果口服三

　　天缓解好转50％，

　　那么就可以了，或者依据情况加用汤药以及中成药灌肠。如果中药三天不好，加用美沙拉嗪等水杨酸制剂口服，是否灌肠依据具体情况。经过水杨酸制剂不好的话，

　　疾病仍然呈加重趋势，需要及时使用激素，进行症状的控制，一般来说，这时候是最厉害的一招了，用了这招，应该是最后的方法，由于激素的副作用，我们谨慎使

　　用，但也不是绝对不用，在越来越重的情况，需要及时果断使用足量的激素治疗。如果使用了激素还是控制不住，这时候，我们就会再次回到中医汤药上来。

　　对于炎症性肠病的中医药汤剂的选用，我们使用辨证论治的原则。依据病情的评估和中医的状态进行对症的靶向治疗。

　　晶

　　晶刚发作的时候，中医认为属于大肠湿热证，选用的方法就是：清热燥湿，调气行血。使用了中医经典方剂：芍药汤（芍药、黄芩、黄连、大黄、槟榔、当归、木

　　香、肉桂、甘草）由于大便脓血较多，加用了白头翁、紫珠、地榆凉血止痢；第三天大便白冻、黏液较多者，加苍术、苡仁健脾燥湿；

　　一周以后，大便脓血减少，就出现了脾气虚弱证，我们就及时调整了处方：健脾益气，化湿止泻。选用了经典方剂参苓白术散（人参、茯苓、白术、桔梗、山药、白扁豆、砂仁、薏苡仁、莲子肉、甘草）加减。

　　老

　　张刚发作的情况和晶晶类似，于是也用了芍药汤来治疗，这几次入院，有两次用了芍药汤就好转了，随后的治疗和晶晶不同，因为老张年龄偏大，出现了脾肾阳虚

　　证，对于这种情况，我们用温阳祛寒，健脾补肾的方法来治疗。方药：附子理中汤（附子、人参、干姜、白术、甘草）加减。老张阳虚非常明显，当时方药里还加补

　　骨脂、肉豆蔻温补脾肾。

　　童爱民的脾气比较大，自己还老爱生闷气，属于肝郁脾虚，我们给他在缓解期选用了治法：疏肝理气，补脾健运。方药：痛泻要方（陈皮、白术、芍药、防风）加减。

　　康杰是典型的寒热错杂证。需要温阳健脾，清热燥湿，寒热平调，方药：乌梅丸（乌梅肉、黄连、黄柏、人参、当归、附子、桂枝、川椒、干姜、细辛）加减。

　　对于激素使用后仍然没有效果的发作便血的患者，我们一般认为是热毒炽盛证，治法：清热解毒，凉血止痢。方药：白头翁汤（白头翁、黄连、黄柏、秦皮）加减。

　　中药灌肠治疗一般用在恢复期，以参苓白术为主，或者选用双料喉风散以及康复新液保留灌肠。

　　经过这些治疗，仍然反复发作，就要进入外科程序了，有20％～30％重症溃疡性结肠炎患者最终手术治疗

　　怎么判断是否手术，就要看一下是否有手术指征。需急症手术的指征有：①大量、难以控制的出血；②中毒性巨结肠伴临近或明确的穿孔，或中毒性巨结肠经几小时而不是数天治疗无效者；③暴发性急性溃疡性结肠炎对类固醇激素治疗无效，亦即经4～5天治疗无改善者；④由于狭窄引致梗阻；⑤怀疑或证实有结肠癌；⑥难治性溃疡性结肠炎反复发作恶化，慢性持续性症状，营养不良，虚弱，不能工作，不能参加正常社会活动和性生活；⑦当类固醇激素剂量减少后疾病即恶化，以致几个月甚至几年不能停止激素治疗；⑧儿童患慢性结肠炎而影响其生长发育时；⑨严重的结肠外表现如关节炎，坏疽性脓皮病、或胆肝疾病等手术可能对其有效果。

　　如果不是上面的情况，我们尽量选择内科治疗，如果出现了上面的情况我们就会联系胃肠外科的医生，进行会诊评估，也要和患者告知商量，进行多角度的治疗。

　　炎症性肠病的发作有季节性和诱因，所以，我们可以采取一些措施来预防，实际上，有时候是防不胜防，但是，减少发作的可能还是靠谱的。

　　1.注意劳逸结合，不可太过劳累，更不能着急生气和紧张过度；暴发型、急性发作和严重慢性型患者，应卧床休息。

　　2.注意衣着，保持冷暖相适；适当进行体育锻炼以增强体质。

　　3.一般应进食柔软、易消化、富有营养和足够热量的食物。宜少量多餐，补充多种维生素。勿食生、冷、油腻及多纤维素的食物。

　　4.注意食品卫生，避免肠道感染诱发或加重本病。忌烟酒、辛辣食品、牛奶和乳制品。

　　5.平时要保持心情舒畅，避免精神刺激，解除各种精神压力。