主动脉瘤或夹层常广泛累及升主动脉、主动脉弓和降主动脉，手术切除及血管重建相当复杂。经典的象鼻(elephant trunk，ET)手术指行主动脉弓部替换手术的同时将一段人工血管插入降主动脉内以减低远端再次手术的难度。1983年Borst等首先介绍了这种经典术式，从而开辟了应用象鼻技术的概念来简化分期手术的探索[1]。
　　一、软象鼻手术
　　最早为直接将一段人工血管插入降主动脉，1990年Svensson等对其进行了改进，一般分两期手术完成[2]。Ⅰ期手术先正中开胸行主动脉升弓部的重建，即将人工血管自身套叠后对折缘朝上置入降主动脉腔内，人工血管折缘双层内衬于腔内与降主动脉近端吻合，再拉出套叠在里层的血管重建弓部，而外层血管游离旷置于降主动脉腔内形成所谓的“象鼻”，因为与主动脉血流方向一致，血管远端一般不会翻折。Ⅱ期胸和或腹主动脉替换手术经左胸后外侧第四或五肋间进胸腔，象鼻血管末端与远端主动脉或人工血管吻合。象鼻技术的并发症：(1) 脑和脊髓损伤。Svensson等建议置入降主动脉的血管长度不应超过15cm，以免影响重要的脊髓节段供血。Flores等发现象鼻远端超越T7水平与脊髓损伤相关[3]。(2)出血及相关并发症。I期和Ⅱ期手术间隔期，病变主动脉破裂的几率为1.4％～2.1％。(3)栓塞。游离血管周围形成的血栓脱落，造成肢体或脏器动脉的栓塞。(4)血运障碍。象鼻血管发生扭曲、瘪塌而发生血流动力学梗阻，会造成远端的血运障碍。Miyairi等证实小直径主动脉和长的象鼻是最有可能导致肋间动脉缺血的原因，尤其在急性夹层病人此种情况截瘫的发生率高[4]。Taniguchi等采用一种长象鼻技术即将远端吻合口提到无名动脉开口的近端，远端置入长象鼻至约T6-T8水平，但此种方法对象鼻末端的定位有一定困难[5]。
　　二、改良象鼻手术
　　象鼻血管与瘤壁间的盲袋内血栓形成能增加栓塞事件的发生，而且长象鼻常引起关键肋间动脉的梗阻引起偏瘫。足够长的象鼻血管能使Ⅱ期手术操作更为便利，这与避免血栓性事件的目的是相互矛盾的。Okada等报道了一种双叠三层象鼻技术即人工血管翻折2次做成3层象鼻,主要目的是为了预防血栓栓塞事件[6]。具体方法为第一折距离末端7cm，第二折往回超过近端5cm。近端与第二折的距离为2cm，缝线固定象鼻的近远端边缘，阻止血流进入翻折盲袋内。象鼻原长17cm，翻折后长约7cm。手术方法：Ⅰ期手术时预制好的象鼻插入远端动脉瘤体内，Ⅱ期手术时，在2cm长的单层象鼻血管处阻断近端，打开瘤体，拆除固定线，象鼻拉出，双折的三层血管伸展成单层与另一假体吻合。传统的象鼻远端漂浮在血流中，有可能出现扭曲或皱折，从而在象鼻血管内产生压力差，而且可能能对内膜再次造成损伤。理想的象鼻血管应该是有一定硬度且足够长，这种双叠三层象鼻技术就能很好的满足这个要求。
　　三、反向象鼻技术
　　当远端主动脉扩张不明显且解剖位置较深时，吻合与插入软象鼻均较困难，且吻合口出血、体外循环或缺血时间延长等都可导致并发症高发和死亡率增加。Hsieh等采用了一种称之为“反向象鼻”(reversed sleeve graft)的技术，目的是方便远端吻合口的处理[7]。将人工血管向外翻转将末端留在内腔，管道可沿纵轴卷曲便于插入远端主动脉。反折缘在远端，盲袋朝向术者,近端外层血管与主动脉壁吻合，然后将内层血管从主动脉腔内拉出与弓部重建的血管吻合。此种方法优点有：可在远端吻合结束后立即阻断拉出的象鼻血管，进行远端主动脉的灌注，减少脏器缺血时间；检查远端缝合缘有无漏血的视野好，止血比较容易；而且吻合口可达锁骨下动脉开口8cm以远，也有利于调整弓部移植血管的曲度和方向。后来这种方法被用于那些需先行胸降主动脉修复但远期可能弓部需再次手术的病例[8]。双向象鼻(bidirectional ET)技术：双向象鼻技术是在胸降主动脉的近侧和远侧分别应用反向和顺向象鼻技术的方法，用于范围更加广泛的主动脉病变，是反向象鼻技术的扩展[9]。
　　四、支架象鼻技术
　　传统象鼻漂浮在降主动脉腔内能干扰血管与瘤壁间血栓的形成，而血栓化是减少瘤壁张力的先决条件，能阻止主动脉直径继续扩大。Kato等最早开始使用支架象鼻的概念，他们在人工血管内固定一环形支架来尝试使象鼻远端锚定在主动脉壁上[10,11]。这种支架血管产生的环形张力使血管与主动脉内壁能紧密贴附在一起，最初应用的10例病人术后1年内瘤腔或夹层假腔内都达到了完全血栓化。Kark等2002年采用相似的一种方法，通过在Ⅰ期手术直视下通过鞘管在降主动脉内置入释放一个支架血管(Dacron血管假体其远端内覆不锈钢支架)，其长度至少比要覆盖的主动脉段长5cm。人工血管近端与主动脉壁或替换弓部的血管吻合。最早应用的支架血管长度在20-28cm间，远端的支架长22mm，每个支架相邻5mm以提供适当弹性。释放后用球囊导管扩张远端支架部分。这种方法结合了象鼻原理和介入支架血管的概念，能同时经胸骨正中切口完成。其优势在于它能锚定在降主动脉瘤壁的特定水平，促进象鼻血管与瘤壁间的血栓形成，如此避免了因降主动脉晚期的瘤变或破裂而可能进行的Ⅱ期手术。象鼻技术的发明者Borst将其命名为“Frozen”象鼻技术[12]。
　　五、全程式支撑型象鼻技术
　　主动脉夹层的真腔往往狭小，置入人工血管较困难，而且软象鼻常会干扰分支动脉的血供。在行主动脉弓替换时，选用支撑型人工血管作为象鼻置人胸降主动脉内有如下优点：(1)支撑型人工血管释放前为压缩状态且需有鞘管支撑，置入时容易；释放后借助金属支架支撑不易扭曲、瘪塌。(2)金属支架膨胀后给予主动脉壁环形张力，可促进假腔闭合或隔绝瘤腔，避免了瘤腔或假腔内血栓脱落致远端栓塞；位置较固定不易移位。孙立忠等2003年开始采用全程式支撑型象鼻并结合四分支人工血管重建弓部的技术(孙氏手术)治疗主动脉瘤或夹层。其具体方法为：胸骨正中切口在左锁骨下动脉近端切开主动脉弓，支架血管（长约10cm，直径26-30mm）插入降主动脉真腔后，紧握轴柄并缓慢抽出固定线释放支架血管，然后将近端修剪以残留降主动脉边缘为外衬和四分支血管主干一起连续缝合。吻合完毕后用一分支开始恢复下半身的灌注并开始复温，再依次重建头臂血管及与近端升主动脉的吻合。支架血管两端均设计预留有1cm左右无支架裸区可供缝合[13]。孙立忠等2011年报道了107例急性A型主动脉夹层和89例慢性A型主动脉夹层经孙氏手术治疗的结果，显示支撑型象鼻技术治疗主动脉夹层围术期风险明显下降。在随访观察中，慢性主动脉夹层中支架周围假腔闭合率94.2％，急性性主动脉夹层中假腔自行闭合率95％[14]。支撑型象鼻技术的适应证：(1)主动脉夹层原发破内膜口在主动脉弓或其远端，夹层逆行剥离至弓部以近；(2)弓部或远端有动脉瘤形成；(3)头臂动脉有夹层剥离的主动脉夹层；（4）累及弓部的马凡综合征。目前在此基础上还有正在临床试验的带分支支架的支架象鼻血管。
　　六、短象鼻技术
　　当A型夹层主动脉夹层破口位于升主动脉且弓部以远无内膜破口、头臂动脉未累及、弓部无扩张的简单病例，其传统手术方式为主动脉根部替换或升主动脉替换。有时此类夹层远端吻合口以远仍残留部分夹层病变，可利用短支架血管吻合于远端，以提高远端假腔的闭合率，加强远端吻合口吻合的强度。方法为在距离无名动脉3cm处横断升主动脉，远心端置入2cm长支架血管，保证支架远端应距无名动脉开口1cm以上，支架血管作为内衬与近端移植血管、远端升主动脉壁做“三明治”吻合。这样可避免了弓部操作和深低温停循环，止血容易，最适合急性期不能耐受大范围手术的夹层病人。另一种短象鼻用于左侧开胸部分胸主动脉替换时，方法为降主动脉近心端阻断后与人工血管吻合，在降主动脉远心端置入长约5cm的支撑型人工血管，再将其与降主动脉和人工血管一起吻合，但只适应于降主动脉无扩张或仅有近端扩张、中远端直径接近正常的B型夹层[15]。
　　七、杂交象鼻技术
　　杂交象鼻技术指通过介入方法在降主动脉置入支架血管，开胸完成弓部及近端手术；或在象鼻手术的Ⅱ期介入下在降主动脉内置入覆膜支架血管覆盖锚定Ⅰ期手术时置入的象鼻血管远端[16]。由于Ⅱ期手术属于微创，可以大大缩短手术间隔时间，甚至同期完成，因此降低了手术间隔期内因动脉瘤破裂或夹层进展引起的死亡等风险。Greenberg等和Matsuda等分别报道了应用杂交象鼻技术治疗主动脉疾病的成功经验[17，18]。围术期主要的并发症有支架移位、内漏和分支动脉缺血等。随着技术的进步，又有许多更为细致的改进被运用到临床。Shimamura等研制了带分支的支撑型血管，其主体为聚酯纤维人工血管，远端内衬有Gianturco支架（William Cook Eruope A/S，Bjaeverskov， Denmark），近端带有1-3个分支并内衬有Palmatz支架（Cordis Endovascular System，Miami Lakes，Fla）。通过术前CT成像确定人工血管各段直径、降主动脉和头臂动脉锚定区的直径及头臂分支间的距离。动脉瘤一般选择比正常直径大10-15％的血管，主动脉夹层选择比真腔大5-10％的血管。具体方法为右侧腋动脉、股动脉插管灌注，左锁骨下动脉、左股动脉分别穿刺置入导丝；胸骨正中切口，在无名动脉与左颈总动脉间离断主动脉弓，将左锁骨下动脉、左股动脉穿刺导丝拉出穿入支架血管主干和分支，将支架血管伸入到降主动脉和相应头臂动脉，先释放左颈总和左锁骨下动脉的分支，然后再释放降主动脉内的支架血管主干，可用球囊确认充分释放。最后施行主干近端与主动脉弓远端切口缝合。若需全主动脉弓替换，则另采用带两分支的Dacron血管完成近端替换，其中一个分支用于灌注，另一个与无名动脉吻合[19]。
　　随着医疗水平的提高，主动脉瘤和夹层的临床就诊病例逐渐增多，象鼻技术在主动脉外科的应用也呈上升趋势。到目前为止，支撑型象鼻技术治疗主动脉夹层已取得良好的近中期效果，已在国内外各大中心开始逐渐取代传统的象鼻手术方法。结合微创技术的杂交象鼻技术降低了手术风险，有着乐观的应用前景。同时技术细节的不断改良能更好的促进象鼻技术的应用和发展。