表1        健康调查简表SF-36山东大学齐鲁医院骨创科司海朋

姓名：             住院号：        临床诊断：              术式：

第     次        记录时间：   年   月   日

1、总体来讲，您的健康状况是：①非常好   ②很好     ③好     ④一般      ⑤差 2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：①比1年前好多了    ②比1年前好一些     ③跟1年前差不多     ④比1年前差一些    ⑤比1年前差多了（权重或得分依次为1，2，3，4和5） 健康和日常活动3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等：①限制很大   ②有些限制    ③毫无限制（权重或得分依次为1，2，3；下同）（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：①限制很大   ②有些限制    ③毫无限制（3）手提日用品。如买菜、购物等：①限制很大   ②有些限制    ③毫无限制（4）上几层楼梯：①限制很大   ②有些限制    ③毫无限制（5）上一层楼梯：①限制很大   ②有些限制    ③毫无限制（6）弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大   ②有些限制    ③毫无限制（7）步行1500米以上的路程：①限制很大   ②有些限制    ③毫无限制（8）步行1000米的路程：①限制很大   ②有些限制    ③毫无限制（9）步行100米的路程：①限制很大   ②有些限制    ③毫无限制（10）自己洗澡、穿衣：①限制很大   ②有些限制    ③毫无限制4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？（1）减少了工作或其他活动时间：①是   ②不是（权重或得分依次为1，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是   ②不是（3）想要干的工作或活动种类受到限制：①是   ②不是（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是   ②不是 5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（1）减少了工作或活动时间：①是   ②不是       （ 权重或得分依次为1，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是   ②不是（3）干事情不如平时仔细：①是   ②不是6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？①完全没有影响 ②有一点影响 ③中等影响 ④影响很大 ⑤影响非常大（权重或得分依次为5，4，3，2，1） 7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？①完全没有疼痛②有一点疼痛③中等疼痛④严重疼痛⑤很严重疼痛（权重或得分依次为6，5.4，4.2，3.1，2.2，1）8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？①完全没有影响   ②有一点影响   ③中等影响   ④影响很大   ⑤影响非常大（如果7无8无，权重或得分依次为6，4.75，3.5，2.25，1.0；如果为7有8无，则为5，4，3，2，1）您的感觉9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？（其中1,4,5,8权重或得分依次为6，5，4，3，2，1.其余2,3,6，7，9，10权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）（1）您觉得生活充实：①所有的时间     ②大部分时间     ③比较多时间     ④一部分时间     ⑤小部分时间   ⑥没有这种感觉（2）您是一个敏感的人：①所有的时间     ②大部分时间     ③比较多时间     ④一部分时间     ⑤小部分时间   ⑥没有这种感觉（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：①所有的时间     ②大部分时间     ③比较多时间     ④一部分时间     ⑤小部分时间   ⑥没有这种感觉（4）您的心理很平静：①所有的时间     ②大部分时间     ③比较多时间     ④一部分时间     ⑤小部分时间   ⑥没有这种感觉（5）您做事精力充沛：①所有的时间     ②大部分时间     ③比较多时间     ④一部分时间     ⑤小部分时间   ⑥没有这种感觉（6）您的情绪低落：①所有的时间     ②大部分时间     ③比较多时间     ④一部分时间     ⑤小部分时间   ⑥没有这种感觉（7）您觉得筋疲力尽：①所有的时间     ②大部分时间     ③比较多时间     ④一部分时间     ⑤小部分时间   ⑥没有这种感觉（8）您是个快乐的人：①所有的时间     ②大部分时间     ③比较多时间     ④一部分时间     ⑤小部分时间   ⑥没有这种感觉（9）您感觉厌烦：①所有的时间     ②大部分时间     ③比较多时间     ④一部分时间     ⑤小部分时间   ⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：①所有的时间     ②大部分时间     ③比较多时间     ④一部分时间     ⑤小部分时间   ⑥没有这种感觉总体健康情况11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？（1）我好象比别人容易生病：①绝对正确    ②大部分正确   ③不能肯定   ④大部分错误 ⑤绝对错误`（权重或得分依次为1，2，3，4，5）（2）我跟周围人一样健康：①绝对正确  ②大部分正确 ③不能肯定 ④大部分错误 ⑤绝对错误（权重或得分依次为5，4，3，2，1）（3）我认为我的健康状况在变坏：①绝对正确   ②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（权重或得分依次为1，2，3，4，5）（4）我的健康状况非常好：①绝对正确    ②大部分正确  ③不能肯定   ④大部分错误  ⑤绝对错误（权重或得分依次为5，4，3，2，1）