鼻内镜下视神经减压术

张立强

 应用解剖

眶的内侧壁由筛骨纸板、泪骨和后方较厚的蝶骨构成，其中蝶骨构成眶尖。蝶窦的气化程度决定了视神经是嵌入还是裸露在其外侧壁。如果存在蝶上筛房，则后筛的气化程度同样会决定视神经的裸露程度。视神经分为颅内段、管段、眶内段和球内段4部分。(1)颅内段：自视交叉至视神经管．长约15mm，有颅骨和脑组织保护，一般不易遭受间接损伤；（2）管段：长约8mm，位于后组筛窦和蝶窦的外侧壁，固定于骨管内，血液供给来自颈内动脉的软脑膜支。视神经管前方的视神经管孔狭窄，直径约4~6mm。视神经管的后孔较宽，直径约5.0~9.5mm，平均7.1mm。视神经管位于蝶骨小翼上、下两个根基与蝶骨体相接处，横切面约呈圆形。视神经管内侧壁与蝶窦和后组筛窦气房相邻，可以使蝶窦外上骨壁呈丘状或半管状隆起，该处骨壁薄，约0.2~0.3mm。视神经管外侧为前床突的根部，上界为前颅窝底，下壁为蝶骨小翼根部，与眶上裂相隔。视神经周围有硬脑膜延伸形成的鞘膜。在视神经管内，包绕视神经的三层脑膜在上方互相融合，并与上方的骨膜紧密相连．故视神经在管段无活动余地，头部外伤时容易遭受间接损伤；(3)眶内段(球后段)：位于视神经常以外的眶内深处，长约23~30mm，周围有脂肪和眼外肌保护，且有一定的活动余地，也不易遭受间接损伤。但眼眶血肿可以引起压迫性视神经病，伴眼球突出和眶内压增高；(4)球内段(眼内段)：位于眼球内，长约lmm，容易因眼球扭转或移位造成球内段视神经撕脱伤。视神经管是由蝶骨小翼上根构成上壁，下根构成外下壁，两者之间的窦壁构成内侧壁，其中内壁最长。鼻内镜下能否成功有效地进行神经管减压，关键在于在窦内寻找到视神经管内壁，充分切除视神经管内壁达到骨壁的全长。山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科张立强

  概述

外伤性视神经病多数系因视神经管骨折导致视神经受压引起，也有视神经鞘膜下出血，凝血块压迫引起，少数患者则是由于视神经断伤或轴索离断导致永久性失明。外伤性视神经病是鼻内镜视神经减压术的最主要的适应证。目前，对于外伤性视神经病接受大剂量激素冲击治疗和视神经减压术哪种治疗方法效果好还存在着争议。通过对已发表的文献的荟萃分析，Cook等认为大剂量激素冲击治疗、外科减压治疗或两者同时进行治疗，比不采取任何治疗的效果好。Tandon等将111例外伤性视神经病患者分为两组，一组先用大剂量激素冲击治疗，如果视力没有改善则接受视神经减压术；另一组仅用激素治疗。研究结果表明第一组的治疗效果明显优于第二组。

  手术适应证禁忌证

鼻内镜下视神经管减压术的适应证：1．闭合性颅脑外伤，眼球无损伤，出现同侧严重的视力减退或失明；2．瞳孔散大，直接对光反射减弱或消失，间接对光反射存在(Marcus-Gunn瞳孔)；3．若病人有残余视力，可有视野缺损；4．眼底正常；5．少数病人可有鼻出血或脑脊液鼻漏。

一般来讲，受伤后立即失明常因视神经断伤或视神经轴索离断引起，手术效果差；如果伤后视力减退逐渐发生．常因视神经受压，嵌顿引起，早期手术效果较好。据国内资料介绍，伤后10天内手术有效率为72％，超过10天手术有效率仅为15％；据国外资料介绍，视神经管减压术应当在伤后数小时内施行，完全视力丧失超过24小时手术效果往往不佳。因此，应尽可能早期手术，手术前后还应配合应用大剂量经静脉注射甲基强的松龙。

鼻内镜下视神经管减压术的禁忌证：视神经管骨折合并颈内动脉假性动脉瘤。

  手术前准备

1．详细的眼科检查，包括视敏度，视野和眼底；

2．神经系统检查。注意有无脑脊液漏，有无颅脑损伤；

3．鼻窦冠状位和轴位CT扫描可以观察筛窦、蝶窦的形态，解剖变异和病理改变。

 病人体位与麻醉

全身麻醉。1％丁卡因／肾上腺素棉片收缩和表面麻醉鼻腔黏膜。病人仰卧位，常规消毒，铺无菌巾。

  手术要点

首先做鼻内筛蝶窦切除术。切除钩突，开放筛泡，按筛窦切除术的方法清除全部前、后组筛窦气房。在此过程中，常常可以见到后筛窦气房破碎．窦内有陈旧性积血。当合并颅底和纸板移位时，术者在术中容易迷失方向。在后组筛窦中，必须识别出纸板后部和筛凹这两个重要解剖标志。

筛窦切除术后，详细检查筛顶、眶纸板及蝶窦前壁，注意有无骨折线或骨质破坏。筛顶如有骨折，应仔细观察有无脑脊液漏。位于眶尖和蝶窦连接处表面的较厚骨质称为视隆突，蝶窦前壁如有骨折，多为粉碎性，并累及视隆突。

    充分扩大蝶窦前壁，蝶窦前壁上端应尽量去除，使蝶窦顶壁和后组筛窦顶壁相延续。此时常可见蝶窦内充满陈旧性血液或血块，细心用吸引器吸净。严格止血。

仔细检查蝶窦各壁并识别视神经、颈动脉和垂体窝。在蝶窦外侧壁的下1/3处，常可见到三叉神经上颌支形成的隆起。有可能会将该处误认为为视神经。视神经通常位于蝶窦外侧壁上中1/3的交界处。注意检查视神经管隆突，此处是最常发生骨折的部位，表现为骨折片向窦内或眶内移位，常堆积一些凝血块。此处离视神经最近，轻微骨折片压迫或眶内凝血块堆积就可影响视神经功能。视隆突骨质较厚，常规手术器械难于剥离此骨，需要使用金刚钻磨薄骨质，直到骨质接近透明为止。用钝性的剥离子在后筛气房和蝶窦连接处前方约1.5cm的位置开始向后剥离纸板，这时应注意保持眶筋膜的完整性，因为一旦撕裂眶筋膜，眶脂肪将会从眶中脱出，影响手术操作。同时剥离后部眶尖骨片。剥离眶尖骨质后，应到达了视神经管。多数患者视神经管的骨壁很薄，容易从视神经表面剥离。但是部分病例视神经管骨壁较厚，需用金刚钻O薄骨壁后才能将其剥离。遇骨折片与视神经-颈内动脉间隔的骨质相连时，不可贸然取除，以免损伤颈内动脉和眼动脉。此时，可用锐利的小咬骨钳或鹰嘴钳在准确的观察下咬除，保留视神经颈内动脉间隔，不必处理。禁忌左右旋转咬钳，以试图折断骨片。对视神经管范围以外的蝶窦外侧壁的碎骨片不必取除。

开放视神经管隆突骨壁，切开视神经鞘膜后即可见到视神经，通常为灰白色，如受压时间较长，视神经可呈充血水肿状。用钝性探针轻触可感觉到神经的弹性和韧性。切开鞘膜之前，需了解眼动脉的走行位置，通常眼动脉走行于视神经的后下方，在少数病例，眼动脉可能会走行在视神经下方。因此，从视神经的内上方切开鞘膜，可减少损伤眼动脉的机会。切开视神经鞘膜时需用锋利的镰状刀，将切口延续到眶尖后部的筋膜处，这时眶内脂肪组织会脱出。由于覆盖在内直肌上的脂肪很薄，因此术中要避免损伤内直肌。也有人主张不必切开视神经鞘膜。

仔细止血，确认无活动性出血后，用含有抗生素的生理盐水冲洗蝶窦和筛窦腔。用浸有抗生素的明胶海绵轻轻填塞蝶窦和后组筛窦。碘仿纱条或凡士林纱条轻轻填塞前组筛窦和鼻腔，勿填塞过紧。

1．半坐位3天，限制饮水量；

2．全身应用广谱抗生素．预防感染性脑膜炎的发生，并同时应用大剂量激素、能量合剂、神经营养药等；

3．检查眼部情况　如瞳孔大小，直接和间接对光反射，视力等。随访半年以上。

4．手术后第3天抽出鼻内填塞的纱条，1周后清理术腔明胶海绵。术腔用加有抗生素和激素的盐水冲洗。

并发症防治

    1．脑脊液鼻漏和脑膜炎；常因伤势严重，或因手术中切开视神经鞘膜所致；

    2．出血：筛前动脉或颈内动脉破裂可以引起严重甚至致命的出血．遇到这种情况时．应大量输血．颈动脉结扎，或用动脉导管行可脱性气囊栓塞术。

评价

视神经减压术必须由经验丰富技术娴熟的鼻内镜医生来操作。术中可能损伤颅底并发脑脊液鼻漏，而且可能会损伤颈内动脉。因此，如果不能正确处理骨折的碎骨片，就可能造成灾难性的后果。暴露视神经时，特别是在剥离视神经管骨质时必须十分小心。使用不合适的手术器械可能会进一步损伤患者视力。