鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术下鼻甲部分切除术

                                     张立强山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科张立强

应用解剖

    鼻中隔由骨部和软骨部组成。骨部由筛骨正中板、梨骨、上颌骨和腭骨的鼻嵴、蝶骨的蝶嵴构成。软骨部由隔背软骨的鼻隔板和大翼软骨内侧脚构成。梨骨如犁状薄骨板，由前向后依次衔接鼻中隔软骨、筛骨正中板的下缘，并与上颌骨和腭骨的鼻嵴相接；上缘向两侧伸展为梨骨翼，翼间深沟中嵌入蝶嘴、蝶嵴，后缘向后游离，为后鼻孔之内缘；梨骨后上至前下斜沟内，容纳鼻腭神经血管，名鼻腭沟。鼻中隔偏曲是指鼻中隔形态上的变化。可发生在骨部、软骨部，也可呈混合型。常见Ｃ形、Ｓ型、棘突、骨嵴等。 

    下鼻甲是一个独立的疏松骨片，内侧面有纵行细沟为血管穿行，边缘借不规则突起与鼻腔外侧壁各骨板相连。由前向后依次为：上颌骨的鼻甲嵴、泪骨的降突、筛骨钩突和腭骨的鼻甲嵴。下鼻甲与鼻腔外侧壁的附着处呈线型，从前向后弧状隆起，约前中1/3交界处为最高点，此处骨质最薄。下鼻甲前端距前鼻孔约2cm，后端距咽鼓管咽口约1cm。

    下鼻道是下鼻甲与鼻底间的空隙长约3～3.5cm，其前端侧壁有鼻泪管的黏膜呈皱襞样开口，称泪襞，向上经鼻泪管达泪囊。

概述

    鼻内镜下鼻中隔矫正术是治疗鼻中隔偏曲的主要方法，主要优点如下：1．直视下手术，视野清楚，操作准确，损伤轻；2．能够完成一些较复杂的鼻中隔手术，易于保留较多的鼻中隔支架结构，术式灵活，术后效果好。目前，鼻中隔矫正术主要包括鼻中隔黏膜下切除术和鼻中隔成形术等。

    成功的鼻窦手术大多可以使下鼻甲黏膜恢复正常，只有少数慢性鼻炎患者有必要行下鼻甲切除术。对于少数顽固性下鼻甲肥大（对治疗无反应）的患者，减容手术可改善患者的鼻腔通气并提高生活质量。由于大部分鼻中隔偏曲患者的鼻腔宽敞侧会伴有下鼻甲或中鼻甲代偿性增生肥大，因此，鼻中隔偏曲矫正术后有时需同期进行下鼻甲的处理，主要包括下鼻甲部分切除术或下鼻甲成形术等。

手术适应证禁忌证

    适应证：鼻中隔偏曲，引起鼻塞或头痛，妨碍中鼻道引流或影响内镜下鼻窦手术操作需进行鼻中隔黏膜下切除术和鼻中隔成形术；下鼻甲骨性肥大或虽然软组织增生，但对药物治疗不敏感者，需进行下鼻甲部分切除术或成形术。

    禁忌证：年龄不足18岁者应暂缓手术。

手术前准备

    详细的前鼻镜或鼻内镜检查，鼻窦冠状位CT。

 病人体位与麻醉

    病人仰卧位，头部略垫高，常规消毒，铺无菌巾。可选择局部麻醉或全身麻醉。

    鼻腔黏膜表面麻醉：1％丁卡因肾上腺素棉片，在内镜下放于鼻中隔表面、中鼻道后部及嗅沟处，以麻醉筛前神经、筛后神经和蝶腭神经。1 ％利多卡因注射于鼻中隔两侧黏膜软骨膜下做浸润麻醉，同时有利于分离鼻中隔黏膜及止血。

手术要点

    根据鼻中隔偏曲的情况，酌情选择切口部位。于鼻中隔左侧或偏曲凸侧面皮肤黏膜交界处做killian切口。切口的起始点应尽可能高，上起鼻中隔前端顶部，下至鼻中隔底部，并适当向鼻底延长。针对单纯鼻中隔棘突、骨嵴或局部偏曲，可在局部偏曲前做切口，或在嵴突表面做由前向后的切口。

    切开同侧黏软骨膜及鼻腔底部的黏骨膜，将黏软骨膜向后推，在看清确在软骨膜下时方能平行分离同侧的黏软骨膜及黏骨膜，钝性鼻中隔剥离子或带吸引器的剥离子在黏骨膜下，剥离子面与鼻中隔面平行，略下外侧用力，将黏骨膜与鼻中隔骨性支架分离，同时可起到暴露手术视野的作用。鼻中隔软骨和上颌骨鼻嵴之间通常不易分离，可先沿鼻中隔软骨向后分离到筛骨正中板和梨骨，此处易向下分离到达鼻底，到达鼻底后，再以小球刀向前分离上颌骨鼻嵴表面的黏骨膜，最后黏骨膜彻底同鼻中隔分离。剥离范围视偏曲程度和范围而定，以及利于充分暴露手术视野和继续剥离为原则。分离范围至少要超过偏曲部位1cm，以免在去除软骨和骨时造成黏膜撕裂。黏膜刀在原切口之后约1～2mm处自上而下斜行切开软骨，深1/3-1/2，然后自一处切透软骨，剥离器挑开确认位于对侧黏软骨膜下，则进入对侧，软骨即可顺切痕分开。分离对侧黏软骨膜及黏骨膜，剥离器紧贴鼻中隔软骨与骨面，利用剥离器的两侧缘上下划动逐渐向后深入进行分离。分离鼻中隔软骨与上颌骨鼻嵴和梨骨连接处，由于接缝处骨膜纤维反折穿到对侧并与对侧骨膜连接，不易分离且易撕破黏膜，要用刀刃纵行切开纤维粘连带再向深部分离。分离棘突或骨嵴时，可从四周向棘突或骨嵴的最突起处进行分离。对弯曲明显、棘突或骨嵴部位周围要充分减张。如仍难以分离，将棘突或骨嵴的凹面黏骨膜分离，切除已游离的软骨，使两侧的黏软骨膜间的腔隙变宽，再分离棘突或骨嵴的最锐利部分。

    对于局限性棘突或骨嵴，可在0度内镜下用镰状刀在棘突或骨嵴前方做一弧形切口，切开黏膜软骨膜和黏膜骨膜。必要时可以在弧形切口的中点沿棘突或骨嵴的尖部向后再做一横形切口。用小剥离子分离黏膜软骨膜和黏膜骨膜。如有第二切口，可以沿第二切口向上向下分离，充分暴露突起的棘突或骨嵴。用直咬钳，或用小平凿去除鼻中隔棘突或骨嵴。将黏膜软骨膜和黏膜骨膜复位。

    如拟保留鼻中隔软骨，则在分离完一侧的黏骨膜后，用剥离子刺穿骨软骨交界处，并分离骨性鼻中隔和对侧黏膜瓣。去除骨性偏曲部分，软骨部偏曲可适当部分切除或切开划痕或将偏曲的鼻中隔软骨切成“田”字形或相应的几个小块。切除各小块间宽约2～4mm的软骨条，将仍附着于对侧黏膜软骨膜的鼻中隔软骨推向中线，使鼻中隔平直。如鼻中隔软骨偏曲较重，则需将软骨大部切除，用鼻中隔回旋刀或筛窦咬钳切除偏曲的鼻中隔软骨。

    在内镜直视下用鼻中隔多关节咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板和犁骨，上颌骨鼻嵴与软骨交界处多膨大或有鼻嵴时，可用平凿将两侧膨大的骨嵴铲平，凿除或用鼻中隔多关节咬骨钳咬除偏曲的上颌骨和腭骨鼻嵴。

    仔细检查两层鼻中隔黏膜软骨膜之间是否有遗留的小棉球，细心吸出凝血块。将鼻中隔黏膜复位，观察鼻中隔的整复情况。根据具体情况，缝合或不缝合切口。行双侧鼻腔填塞，防止形成鼻中隔血肿。为了保证病人手术后能够经鼻腔通气，可以在填塞时放置鼻腔通气管。

    如果需同期进行下鼻甲处理，则在做完鼻中隔手术后即进行下鼻甲手术。根据下鼻甲不同的病变情况，可有以下几种处理方法：

    如果鼻腔狭窄主要系下鼻甲内展导致，下鼻道宽敞，可行下鼻甲骨折外移术。先用剥离子伸入下鼻道将下鼻甲向内骨折，明确下鼻甲骨已完全骨折后，以剥离子于下鼻甲内侧面将下鼻甲向外推移即可。

    如果下鼻甲主要是软组织肥大可行下鼻甲部分切除术，用切割吸引器切除下鼻甲增生肥大的部分软组织，主要是切除下鼻甲下缘和外侧面软组织，保留下鼻甲内侧面黏膜及黏膜下组织。必要时可结合骨折外移术。

    如果下鼻甲骨性肥大，则需行下鼻甲黏膜下部分切除术。在下鼻甲下缘用小圆刀自后向前切开黏膜直至骨质，紧贴骨质分离黏骨膜，先分离下鼻甲内侧黏骨膜，再分离下缘，然后分离下鼻甲外侧面黏骨膜，形成一上达下鼻甲根部后达下鼻甲后端的黏骨膜瓣，剪除部分下鼻甲骨，将下鼻甲内外两层黏骨膜瓣紧密贴合压紧。 

    如果下鼻甲骨质和软组织均明显增生，可行下鼻甲成形术。先将下鼻甲骨内移，为0度鼻内镜和切割吸引器提供操作空间。使用切割吸引器直刀头切除下鼻甲垂直部外侧壁的软组织。再用剥离子或鼻中隔软骨刀分离下鼻甲骨内侧面，去除下鼻甲骨后部，随着向前切除，骨质会变得较硬，可用小的反张钳切除该处骨质。由于这是鼻腔最狭窄处，去除这部分骨质至关重要。全部外侧黏膜和骨质去除后，将剩余黏膜向上卷起，覆盖创面。用剥离子翻卷黏膜，必要时可将残余下鼻甲骨的水平部外折。

 手术后处理

1．全身应用抗生意，预防感染。

2．24～48小时后抽出鼻腔填塞物。

 并发症防治

    鼻中隔血肿　止血不彻底，填塞过松，或有高血压等隐患，是手术后形成鼻中隔血肿的主要原因。防止术后出血要注意以下几点：术前辅助检查要全面，询问病史要详细，必要时请相关科室会诊，做好围手术期处理。手术中止血要彻底，除了应用肾上腺素纱条止血外，还可采用电凝止血。填塞鼻腔时，力量要均匀，避免过松。

    鼻中隔穿孔　手术中剥离黏软骨膜损伤较重，而且撕裂的黏软骨膜的部位两侧都在同一位置，手术中未发现，未及时处理，鼻中隔手术后感染均可形成穿孔。

    鼻中隔与鼻腔外侧壁粘连　手术中鼻中隔黏膜损伤较重，与下鼻甲可形成粘连。

    下鼻甲出血　下鼻甲手术后抽取填塞物时的出血是下鼻甲术后的常见并发症。下鼻甲手术后纱条在48小时可以少量抽取，如有出血则停止取出，延至72小时取出，则出血量可明显减少。

    鼻腔萎缩　下鼻甲应适度切除，切除的范围和大小应根据下鼻甲肥大的程度和病人的病情而定。不应片面追求呼吸通畅而忽视其他功能。

防范措施　手术中要仔细分离黏软骨膜，一旦一侧黏软骨膜破裂，则必须保证对侧黏软骨膜的完整，一旦两侧相同部位破裂，可利用取下的软骨填塞于穿孔处，也可以切取游离组织瓣修补。填塞鼻腔时一定不能过紧，避免压迫坏死而穿孔。手术后应用适当抗生素预防感染。

 评价

    鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术自始至终在直视下操作，可以清楚地看到犁骨、筛骨垂直板与鼻中隔软骨交界处存在的错茬交接和纤维粘连带，保证了准确操作，不容易出现并发症。在做鼻中隔黏膜前端切口和开始分离黏膜软骨膜时可用30度或70度内镜，利用内镜的角度，可以清楚地看到分开的黏膜软骨膜和白色的软骨，有助于找到正确的层次。分离黏膜软骨膜和黏骨膜时，可以用有斜面的小吸引器头代替剥离子或用带吸引器的剥离子，边吸引边分离，操作清楚。为了手术操作方便，减少对鼻中隔黏膜的损伤，可以先在内镜下施行鼻腔宽大侧的鼻窦手术，然后做鼻中隔矫正术。待鼻中隔矫正之后，再做鼻腔狭窄侧的鼻窦手术。

    为改善鼻腔通气而进行的下鼻甲手术在多数情况下应尽量保留下鼻甲黏膜，避免因下鼻甲黏膜缺失而带来的鼻腔干燥结痂和过度通气等。下鼻甲成形术既能改善鼻腔通气，又保留了下鼻甲的大部分软组织，是值得推广的一种方法。