桃核承气汤源自《伤寒论》,原方为治疗伤寒邪在太阳不解,循经入腑化热,与血相搏,结于下焦之下焦蓄血证。本方是破血逐瘀的代表方剂。后世对本方的临床应用颇多发展,总结认为临床具备以下指征:
1、少腹急结、便秘;
2、如狂或发狂、烦躁少寐、面赤、口干、目赤;
3、闭经或月经紫暗夹瘀块;
4、舌红紫暗、瘀斑瘀点、脉沉或弦数或沉涩等,便可应用桃核承气汤。
临床广泛用于治疗妇科瘀血性疾病、肠道疾病、泌尿系疾病及精神疾病等。但是临床上如果仅仅从方证相应的角度来应用桃核承气汤,则限制了该方的应用范围。
而要熟练应用本方,并对其适应证加以拓展,需要首先掌握《伤寒论》“六经辨证”体系。而讨论六经的实质,关键在于对“三阴三阳”的理解。《史记・历书》说:“以至子日当冬至,则阴阳离合之道行焉。”
说明三阴三阳的划分是以一年中阴阳气的盛衰变化为依据的,表述的是自然界阴阳离合的六种状态。《素问・阴阳离合论》曰:“三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。”太阳在东北方,冬至过后,阳气渐开,故为阳之“开”;阳明在西北方,阳气渐收,藏合于阴,故为阳之“阖”;少阳在东南方,夏至太阳回归,阴阳转枢与此,故为阳之“枢”。
顾植山教授将三阴三阳开、阖、枢的时空方位标示于太极图,形成了三阴三阳的太极时相图(如图1、2),形象地表达了“六气”的时空方位,也形象地阐释了“六经”各自的属性和不同的特点。因此从不同的时空方位阴阳气的状态来理解“六经”,将“六经”各经经方特点与之相结合,将为临床经方的应用开辟更好的思路。现从开阖枢理论探讨桃核承气汤病案一例如下:
图1 三阴三阳开阖枢图 图2 顾氏三阴三阳太极时相图
王某,女,36岁,2014年7月30 日初诊。
主诉:失眠、面部色斑2年。
患者2年前始出现失眠,入睡困难,伴心烦,下午及夜间加重,夜间睡眠4小时左右,逐渐出现面部色斑,以两颧部为主,面色萎黄,月经前腹痛怕冷,经量少,有血块,平素膝关节怕冷,手足凉,纳食可,大便不成形,日一次,小便正常,舌质暗,边有瘀斑,舌尖红,苔薄黄,脉弦。
辨证:下焦蓄血,枢机不利。
方药:桃核承气汤加减。桃仁9g 桂枝9g 大黄9g 枳实9g 干姜9g炙甘草6g 4剂,水煎服,日一剂,分两次空腹服用。
二诊:药后睡眠明显改善,入睡好,手脚温,心烦减轻,体力可,大便日两次,不成形,舌暗转为淡,舌尖红,苔薄黄,脉弦。
桃仁9g 桂枝9g 大黄9g 枳实9g 干姜9g 炙甘草6g 柴胡12g 白芍15g 4剂,水煎服,日一剂,分两次空腹服用。
三诊,诸证改善,桃核承气汤加舒肝健脾活血之药以调理善后。
分析:患者的临床表现特点:1.下焦蓄血的症状;2.症状多在下午及晚上加重;3.心火不降而烦躁,肾水不温下焦寒证。由此可知此患者因下焦蓄血,致阴阳之气不相衔接,阳明不能藏阖于阴。《四圣心源・天人解》曰:胃土右转,收敛之政行,故清凉而化辛金。
午半阴生,阴生则降,三阴右降,则为肺金,肺金即心火之清降者也。阳明燥金不降则心火不能下行温肾,表现为在上则心烦、易怒、入睡困难,下午及上半夜加重,在下则阳气不能下温,肾水不温而见下肢凉,腹冷等特点。方中桃仁与大黄当为主药,桃仁活血化瘀;大黄攻逐瘀血,导热下行;芒硝软坚化瘀,泻热下行;桂枝温通经络,畅利血行,炙甘草调和诸药。
整方活血化瘀,通下泻热。瘀热得泄则阴阳之气相接,心火得降,肾水得温,诸证得除。患者面部色斑因长期火热煎灼,痰瘀郁于上,故应善后继续调理。
因此可以认为桃核承气汤可以治疗蓄血证而伴有枢机不利,阴阳气不相顺接,阳明不阖的病症。运用三阳三阳开阖枢理论来分析桃核承气汤的临床应用,为拓宽其应用范围提供了参考依据。
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