一 支气管镜在呼吸系统疾病诊断中的应用

1 支气管镜对常见肺部疾病的诊断

1.1 肺不张、肺部阴影病因的诊断

肺不张在临床工作中经常遇到，肺不张的原因可由支气管外病灶压迫而引起，也可由支气管内阻塞所引起，如肿瘤、脓肿、结核、炎性反应、黏液栓、血块、异物等。近年来临床发现肺不张的病因，肺癌所引起的原因明显增多，炎性反应次之，第三位为结核。以往胸部X线检查是肺部疾病诊断较重要的手段，但病因诊断往往不明确，特别是肺不张的原因，更不能明确诊断。观察治疗或开胸探查则有可能延误诊断或给患者带来不必要的伤害。通过支气管镜检查观察到肺叶、肺段等大气道开口的情况，病变部位可行活组织检查及刷检，获得肺内病灶病理学和细胞学诊断，可以确定绝大多数肺不张的原因。例如：肺癌是最常见的引起肺不张的原因，支气管镜检查是诊断肺癌尤其是中央肺癌不可缺少的重要检查方法，发生在主支气管的肿瘤，早期可出现咳嗽、咯血、喘鸣，胸部X线检查，可以有也可没有异常发现，支气管镜检查通常可发现病变，若能看到肿瘤可以直接了解支气管内肿瘤生长的部位、方式及形态，同时可通过组织活检进行组织病理学诊断，也是发现X线平片阴性肿瘤，确定肿瘤部位及细胞类型的唯一检查方法。山东省千佛山医院呼吸内科于翠香

1.2 肺部感染病原学的诊断

支气管、肺感染时，咳出的痰由于受到上气道微生物的污染不一定反映出下呼吸道感染的细菌真实情况。支气管镜检是搜集相对未污染标本的一种可行和安全的方法。经过保护性标本刷（是将一灭菌的带鞘的双导管毛刷装置插入到感染部位刷检标本或脓液进行培养）或保护性支气管肺泡灌洗（BALF）获取的标本，进行病原学检查，提高阳性率和特异性，对抗生素的选择有指导作用，可以提高治疗效果；特别是在感染病原不明，且伴有免疫受损病人。原则上应尽早行支气管镜检查，获取标本，以免病情的进一步恶化。

1.3 难以解释的咳嗽、喘鸣

咳嗽一般为吸烟及支气管炎、肺结核、支气管内膜结核、肺炎、异物、肺部肿瘤等疾病所致，如果发生了难以解释的咳嗽加重和对治疗欠佳的咳嗽，宜行支气管镜检查以明确病因。一般慢性支气管炎、支气管哮喘均可发生喘鸣，如病人无类似的病史，且喘鸣逐渐加重，此种情况多提示气管、大的支气管局部有狭窄，原因可能是气管或支气管肿瘤、结核、异物、炎症、痉挛等，应尽早行支气管镜检查以确诊。

1.4 不明原因的咯血的诊断

咯血是呼吸系统疾病常见症状，常见的病因有支气管扩张、肺癌、支气管内膜结核、肺结核、支气管炎、肺脓肿、肉芽肿、外伤、肺血管异常等，行支气管镜检查可查明原因。一般来说，所有咯血病人都应行支气管镜检查，除非在痰中找到抗酸杆菌或瘤细胞。检查的目的在于明确出血的原因，特别是排除肿瘤的存在，还可用于确定以后不能预测的大出血的部位。在活动性出血期或48小时内进行镜检，发现出血部位的可能性最大，即使超过48小时，同样应做镜检，通常绝大部分病人的咯血原因都能明确，但有少数咯血原因始终不能确定。每次出血在300-500ml 以上的大咯血，一般不宜做气管镜检查。

1.5 难以诊断的肺部弥漫性疾病的诊断

虽然双肺部弥漫性阴影可通过临床症状、体征、影像和实验室资料进行诊断，仍有难以诊断的肺部弥漫性病变，经支气管镜进行支气管肺泡灌洗和经支气管镜肺活检(transbronchial lung biopsy,  TBLB)，以明确病因为目前最常用的方法。支气管肺泡灌洗液可以进行细胞学分类、淋巴细胞亚群分类检查和化学成分测定，灌洗液还可以进行病原学检查、细胞病理学检查，用于外周肺部病变的病因学诊断。弥漫性肺疾病经支气管镜肺活检可明确病因，对疾病的诊断和治疗骑着举足轻重的作用，但是通过此种方法得到的肺组织标本小，不一定能做出准确的诊断，需要多次多部位活检。

1.6 支气管镜在疾病诊断中的新进展
        经支气管镜针刺吸引(transbronchial needle aspiration，TBNA ) ： 经支气管镜针吸术是通过支气管镜，应用一种特制的可弯曲导管的穿刺针，穿透气管或支气管壁获取腔外病灶或淋巴结组织进行细胞病理学检查的一种新技术，在肺癌的早期诊断及临床分期发挥着重要作用。取材位置不仅包括气管周围和纵隔淋巴结,而且也包括外周肺组织、黏膜下和支气管内病变。TBNA 尚可应用于邻近大气道旁囊肿的引流。
        超声支气管镜( endobronchailultrasound，EBUS) ：EBUS 原理为在气道内利用超声设备观察气道壁、纵隔周围以及肺结构。主要应用于观察病变部位大小、肿瘤侵及部位、血管和非血管结构鉴别以及引导TBNA ，使气管内操作更为简单，如正确评估肿瘤大小以便进行支气管镜下光力学和放射治疗，进一步干预气道重建。
       自动荧光支气管镜(autofluorescencebron－choscopy，AFB)：AFB 是利用细胞自发性荧光和电脑图像分析技术开发的一种新型支气管镜,可使气管镜对肺癌及癌前病变早期诊断的敏感性显著提高。其工作原理是在蓝色激光照射下，正常组织区域呈现绿色，而不典型增生、原位癌显示为棕色或红棕色，进一步借助电脑图像处理可明确病变部位以及范围。建议符合下列条件之一的，接受AFB 检查:①可疑肺癌患者，包括痰中找到可疑癌细胞而白光支气管镜及纤维支气管镜及影像学正常的患者，或影像学异常但无病理证实的患者等； ②无症状的长期吸烟者(1包/日，25年以上) ；③已诊断肺癌的患者；④Ⅰ期非小细胞肺癌手术切除后复查； ⑤头颈部其它肿瘤。总之，荧光技术利用正常组织、癌前病变、肿瘤三者自身荧光的差异，提供发现早期肿瘤的新方法，有助于肺癌前病变及原位癌的早期诊断。

　虚拟支气管镜(virtualbronchoscopy，VB )：临床上不用把支气管镜插入气道进行检查，应用来自胸部CT 的资料和电脑软件，组成类似支气管镜的图像。利用二维成像重组气管、支气管解剖结构，可更好地了解气道与胸腔内其它组织的关系。优点:能观察到支气管内的解剖结构和病理改变，而不需要进行支气管镜检查。缺点:不能鉴别良性或恶性组织，仍然需要作常规支气管镜检查以获得组织标本作病理诊断。目前VB技术还广泛应用于临床教学，大大提高了实习医师和初级医生气管镜操作技术。

二 支气管镜在呼吸系统疾病治疗中的应用

2.1 取出呼吸道异物及异常分泌物

吸入异物种类繁多，金属的、塑料的、动物的、植物的，吸入性异物大多发生在儿童,异物位于支气管者，最好应用硬支气管镜，停留于较周围的段或小支气管内的较小异物使用纤维支气管镜更容易取出，7岁以下小孩要在全麻下用支气管镜取出异物。气管内异常分泌物包括痰液、脓栓、血块等, 重危病人经常有意识障碍并伴有咳嗽反射和气道净化功能抑制，特别容易发生气道分泌物潴留从而导致支气管阻塞，通气障碍和呼吸衰竭；盲目吸引往往不能解除梗阻，采用支气管镜直视下吸引成功率高。支气管镜治疗衰竭咳痰无力、肺部严重感染、痰栓肺不张等可通过支气管镜直视下吸出痰液或脓栓；还可通过支气管肺泡灌洗清除肺内分泌物，将抗感染药物注入病灶侧，提高局部药物浓度；肺泡蛋白沉积症可通过支气管镜进行双肺交替灌洗起治疗作用。

2.2气管、肺肿瘤的治疗

对堵塞主气道而不能手术切除的支气管内肿瘤，有时可通过支气管镜给予一种姑息疗法来代替放射疗法。通过支气管镜施行的各种方法包括气管-支气管支架的植入、冷冻疗法、电灼疗法、激光疗法，置入放射性粒子以及化疗药物、生物制剂的的局部应用，通过支气管镜将粒子直接植入到狭窄气管管壁或壁外的肺癌组织中进行近距离放疗。近距离放射治疗：某些恶性肿瘤患者已经接受大剂量的外部放射线治疗，不能再接受放疗，将带有放射源的近距离放射导管置入阻塞的气道，能持续放出低能量的射线，对肿瘤细胞进行持续不间断的杀灭，从而达到外照射难以取得的治疗效果,应用荧光气管镜会更准确的确定放射部位。激光支气管镜适用于气道内阻塞性病变，包括良性和恶性疾病，也可为置入支架作准备。

2.3经鼻气管插管、协助放置气管-支气管支架

支气管镜用于需要气管内插管的病：如果插管困难，特别当颈部伸张受限时，可将气管内导管套在支气管镜管径上，作为一种导引器插入气管，并将气管内导管送至恰当的位置。如果对气管内导管位置有怀疑，可用支气管镜检来核对。气管插管拔除后，可用支气管镜检查由插管造成的气管、声带及声门的损伤。

    晚期肺癌所致的中心气管狭窄，患者往往呼吸困难明显，生活质量差，通过支气管镜放置支架可使狭窄的气管扩张，迅速改善通气功能，提高患者的生活质量，并为进一步的治疗创造条件。目前常用的呼吸道支架为镍钛记忆合金支架，具有超弹性、耐磨损、组织相容性好及记忆效应等优点，通过支气管镜进行镍钛记忆合金支架气管内置入来解除局部的气道狭窄，90%的患者可以立即缓解气道阻塞症状。

2.4　支气管镜治疗技术的进展
      激光支气管镜: 激光的局部作用使肿瘤组织烧灼分解，其穿透性强，可解除肿瘤组织引起的狭窄或阻塞，病变部位的能量取决于激光的量(功率) 、目标距激光尖的距离和接触的时间。一般来说硬性支气管镜较纤维支气管镜更方便进行激光治疗，因为它的吸引力更强，更方便抓取切割后碎片，同时可以进行压迫止血，在一定程度上扩张气道。在激光治疗过程中，操作者注意带防护眼罩，为防止气道内燃烧，气道内氧浓度尽可能的低一些( ≤40% ) 。其并发症主要是严重的出血、气胸、纵隔气肿、食管气管瘘、小气道阻塞，还有引起深、浅部血管激光凝固、组织坏死、气道壁穿透等。激光治疗基本指征: ①良、恶性气道病变，如支气管内恶性肿瘤、良性肿瘤及炎性肉芽肿，患者伴随有严重呼吸困难及难以控制的咳嗽、喘鸣；②由于气道阻塞而不能脱离呼吸机； ③阻塞性肺炎； ④症状性或无反应性肺不张；⑤一侧主气道阻塞50% 以上； ⑥常规治疗无效的支气管胸膜瘘。不论什么情况，只要是气道外病变，激光治疗均是禁忌的。其它激光治疗的禁忌证包括: ①病变侵入大血管周围(如肺动脉) ，伴有瘘管形成的可能，②病变侵入食管，伴有瘘管形成的可能，③侵入纵隔，伴有瘘管形成的可能，④择期手术的患者，⑤预计生存期较短者，⑥凝血机制障碍者。

支气管镜电手术和氩等离子体凝固(argon plasmacoa gulation，APC)：支气管镜电手术和APC 均是指通过高频电流产生热量，快速将组织凝固或蒸发，二者不同之处是APC 通过氩等离子体介导电流而不用直接接触组织，因此APC 只能穿透组织几毫米，更适合于气道浅表、广泛的病变。当气体从导管尖端释放后，通过电流释放拱形热量，引起热损伤和强烈干燥使病变组织缩小。由于拱形环可以前后移动甚至弯曲，所以APC 还适用于一些难到达部位病变的操作。支气管镜电手术需要与组织直接接触进行操作，根据病变部位的不同,选择不同的探头和圈套。这两种方法疗效与激光治疗大致相等，适应证、注意事项、合并症也同其它热治疗，操作时气道氧浓度≤40%, 并发症有出血、气道穿孔和狭窄等。患者可缓解症状数周至数月。

冷冻疗法(cryotherapy):  经支气管镜冷冻治疗是通过反复应用快速冷冻和缓慢融解的方法，导致恶性细胞死亡，其细胞死亡的原因为水分在细胞外成为结晶，细胞皱缩，细胞膜破裂。氧化氮或液氮为常用物质，可产生-80 ℃的低温。冷冻探头既可以用于硬质支气管镜，也可为纤维支气管镜。不同的组织对冷冻的敏感度不同，肺内肿瘤组织比正常的肺组织对冷冻的敏感性高。在同一部位病变需要反复冷冻，疗效在几天后出现，所以需要反复做支气管镜。
    指征:气道内良、恶性病变，可视的、较小的远端支气管内的息肉样病变最适用于这类治疗。某些气道异物也适合冷冻治疗。由于不能立刻消灭病变组织,所以恶性度高的病变不适合这种操作。某些如纤维瘢痕病变冷冻无效。优点:设备简单、便宜、比激光疗法容易掌握。

光动力学治疗(photod ynamictherapy)：光动力学治疗是指静脉注入一定剂量光敏感剂，间隔一定时间后(一般1～2d，常≤7d ) 做支气管镜检查，给予病变区域一定剂量和波长的光照射，从而产生活性氧，引起临近肿瘤细胞氧化。这种治疗效果不能立刻观察到，一般于48h内观察，常在治疗后1～2d 复查支管气镜，必要时可以对残留病变进行重复多次治疗。光动力治疗适应证主要是不适合手术或放射治疗的气道浅表肿瘤以及恶性肿瘤引起气道阻塞的缓解治疗。适用于已经进行过手术、放疗、化疗的各种肿瘤，疗效与细胞类型无关。并发症中除气管镜操作本身引起的之外，最常见的是皮肤光过敏，静脉注射光敏感剂后可持续8 周，在这一阶段应该避免光照射。局部并发症包括气道水肿、坏死、肿瘤分解引起的气管血管瘘、气管食管瘘，偶有致死性大出血报道。