- 拇外翻简介
- 发布于 2012-05-23 23:49 来源：曲新涛医生
拇外翻（Hallux valgus）是足部最常见的疾病之一，是拇趾最多发的疾病。拇外翻是医学名词，此外还有“大脚骨”、“大觚拐”等说法。英文中bunion也指拇外翻，特指拇外翻时足内侧的突起。拇外翻的定义是拇趾向外偏斜，拇趾近节趾骨与第1跖骨成角大于15°，就可以诊断为拇外翻。这个角称作拇外翻角（Hallux valgus angle, HAV）。拇外翻是一个形态诊断，并不能正确定义拇外翻的病理过程。（注：拇通“?”旁，字库中没有，故借用）济南军区总医院骨病科曲新涛
拇外翻的程度可以通过参考自测图有一个大体的了解：A为正常，B图中拇外翻角约15°，C、D、E的拇外翻角以15°递增。
病因
目前认为拇外翻最主要的病因是遗传和穿鞋，此外平足，第1跖骨过长或过短也是相关因素。拇外翻有明显的遗传倾向，通常见于家族中的女性成员，发病性别比是：男：女=1：9-15。
穿鞋人群拇外翻发病率是不穿鞋人群的15倍。Sim-Fook和Hodgson的调查分析中，118名穿鞋的人，有33%出现了拇外翻，而相对比的107名不穿鞋的人只有2%出现了拇外翻。Kato报道日本人由于穿西式鞋的人增多，拇外翻的发生率明显增加。穿高跟鞋时前足部明显受限，更易于拇外翻形成。
拇外翻是骨骼发育成熟后才出现的疾病。拇外翻与平足有相关性，但是其因果关系还有待进一步研究。拇外翻发病高峰期为20-30岁和50-60岁。年青患者与遗传、穿高跟鞋有关；50-60岁的老年女性与遗传、绝经期后内分泌变化有关。
解剖与病理生理
从解剖上讲，拇外翻畸形包括的解剖变化有：
第1跖骨内翻；
拇趾外翻，旋后；
拇收肌，外侧关节囊挛缩；
籽骨相对于第1跖骨头脱位；
第1跖趾关节失去正常吻合度；
第1跖骨内侧骨赘形成，并发拇囊炎；
第1跖趾关节并发骨性关节炎；
拇外翻引起的足部疾病还包括：
第2-4足趾锤状趾（Hammer toe）；
跖趾关节半脱位（MTP joint subluxation）；
交叉趾（cross-toe deformity）；
转移性跖骨痛（Transfer metatasalgia）；
第1跖趾关节由两个长管骨与籽骨以及周围的韧带、肌腱和软组织共同组成。第1跖骨处没有肌肉附着，而近节趾骨有大量的肌肉、肌腱附着，主要有：拇收肌，拇展肌，拇短屈肌，拇伸肌。在第1跖趾关节的跖面，有坚韧的跖板――由关节囊、拇短屈肌腱、拇展肌、拇收肌的跖侧部分、内外侧副韧带组成。在跖侧，拇短屈肌腱上，有两个籽骨与第1跖骨形成跖籽关节。两籽骨由跖骨的骨嵴分开，之间有拇长屈肌腱穿过。
第1跖骨头的形态因人而异，圆弧形的跖骨头关节面稳定较差。第1远端关节面与第1跖骨轴线成角称为关节面倾斜角（DMAA，Distal metatarsal articular angel），此角度也有个体差异，DMAA角过大患者拇外翻程度更重。
拇外翻发生是一个渐变的过程：
首先拇趾受到向外侧的力量，造成拇趾近节与第1跖骨成角；
成角形成后，拇长伸肌和拇收肌的肌腱在步态抬趾期组成了加重外翻变形的肌肉力量。使内侧关节囊延展，出现拇囊炎、跖骨头骨质增生；同时外侧关节囊紧缩，使外翻难以恢复。
随着跖骨头内收，而籽骨在肌腱中相对于足的位置不变，出现了籽骨的相对脱位。
随着跖骨内收、拇趾外翻，拇展肌滑到跖骨头的下方，通过其拇趾近节止点牵拉作用，使拇趾旋转，形成拇趾旋后。
拇外翻发病后，前足变宽，穿鞋困难。拇跖趾关节内侧膨大主要是由第1跖骨内侧的骨赘形成，膨大的组织加重穿鞋后的摩擦，形成拇囊炎。有的膨大是由于关节面倾斜角很大，形成内侧骨突起，第1跖骨内翻倾斜，形成内侧拇囊突出。
拇外翻患者有中一类特殊的拇外翻患者，外翻畸形是拇趾趾间关节外翻造成。此类患者拇趾远、近节之间成角过大，而第1跖骨内翻的程度不重，虽然外观表现较重，但是手术治疗方式不同。
临床表现
拇外翻最主要的临床表现就是疼痛，主诉通常有：
拇囊处疼痛；
第1跖趾关节疼痛；
足底第2、3跖骨头下疼痛伴有胼胝；
籽骨下疼痛；
皮肤麻木；
第2趾疼痛、畸形――锤状趾、骑跨趾，第2跖趾关节脱位；
2-4趾疼痛、畸形；
随着生活质量提高，足部美观受影响也是患者求医的原因之一。
查体
临床查体首先要询问病史，注意患者有无既往的手术史，有无外伤史。通过了解病史，了解患者对拇外翻治疗的期望大小非关键。报有不切实际期望的患者，治疗的效果也往往很差。此外，有无糖尿病史，类风湿关节炎，系统性疾病等病史也很重要。
查体时应当检查患者整个足部。包括后足，足弓，前足各足趾。检查有无神经性疼痛表现。
首先检查患者拇趾外翻程度，是否可手法复位。复位后检查跖趾关节的活动度如何，判断关节面倾斜和关节吻合情况。注意患者的拇趾有无旋转。拇囊有无疼痛。趾间关节有无疼痛和外翻。
检查第1跖趾关节活动度是否正常，最大被动背伸通常可以达到65°-75°，最大被动跖屈为15°以上。最大被动背伸小于65°通常是拇僵硬的表现。关节间隙有无压痛，压痛提示有骨性关节炎存在，软骨可有不同程度的损伤。
注意患者有无籽骨疼痛，X线检查还可以发现籽骨增生。
检查患者的跖楔关节有无松弛。嘱站立时注意患者内侧足弓的变化，检查跖楔关节时，患者为坐位，用一只手捏住2-4跖骨，另一只手捏住第1跖骨头，上下活动，如果活动度超过7°-10°，不能排除跖楔关节松弛。跖楔关节松弛目前还缺少一个客观评价的标准。
检查2-4趾有无锤状趾，骑跨趾，第2、3跖骨头下有无痛性胼胝，第2跖趾关节有无疼痛、脱位。
检查足背动脉搏动，足部神经感觉，注意患者疼痛是否系神经性，而不是拇外翻造成。
辅助检查
拇外翻检查时应当拍摄负重位的双足X线。负重位X线是进行拇外翻术前、术后评价的主要检查。
据报道，X线测量时注意第2跖骨是足部的中轴线，相对位置固定，但是，严重的拇外翻患者有跖骨内翻，这一情况在另外的文章中再讨论。骨干轴线的确定根据Coughlin M. J. 报道的测量方法：轴线的参考点取第1、2跖骨距最远端关节面和近端跖骨基底1cm、2cm处做垂直骨干直线，取中点；拇趾近节取远、近端0.5cm、1cm处行垂线后取中点做轴线。
测量正位X线后需要得到的参数有：
拇外翻角（HAV）――第1跖骨轴线与拇趾近节轴线的夹角，正常为15°以下。
第1、2跖骨间夹角（IMA）――第1、2跖骨轴线的夹角，正常小于9°。
跖骨远端关节面倾斜角（DMAA，PASA）――第1跖骨头关节面连线与第1跖骨轴线的角度，正常外侧倾斜小于7.5°。
趾骨间外翻角（HAIA）――拇趾近节与远节趾骨的夹角。通常小于10°。
测量时还要注意第1跖趾关节关节的吻合度，关节面有无骨性关节炎表现。籽骨脱位情况，籽骨有无变异。如果患者有外侧跖骨下疼痛，要注意第1跖骨长度，有无相对过短。此外还要注意第2、3跖趾关节有无关节炎改变。
还可以进行籽骨轴位检查，以评价籽骨脱位情况，手术中应当考虑籽骨的位置，以如果脱位不能手术纠正，术后有并发籽骨疼痛的可能。
拇外翻的治疗
保守治疗
换鞋是影响保守治疗效果的最主要途径。患者穿舒适的鞋，穿合脚的鞋是拇外翻保守治疗成败与否的主要影响因素。如果疼痛以内侧拇囊红肿疼痛为主，要穿前膛宽大的鞋以减少挤压与摩擦。如果患者有跖骨头下或籽骨下疼痛，应当加用前足减压足垫，以减少压力减轻疼痛。如果疼痛来自2-4趾，可根据疼痛原因选用锤状趾垫、小趾顺趾垫、趾间垫减少摩擦和压力。
手术治疗
保守治疗无效的患者都可以进行手术治疗，治疗中要考虑的因素有：
1.患者疼痛的病因是什么，手术要解决患者的疼痛问题；
2.拇外翻如果是造成疼痛的原因之一，那么就要进行拇外翻手术治疗；
3.拇外翻引起外侧2-4趾畸形时，需要先纠正拇外翻，并同时纠正小足趾畸形；
4.术前要进行负重位X线测量，观察X线关节、跖骨、籽骨与小趾的畸形特点再决定手术方式；
5.术前要评价患者的足部神经和血运情况是否可以手术，如果有神经引起的疼痛，术后并不能解除患者的疼痛；
6.手术有一定的并发症出现，运动员进行手术后，可能因第1跖趾关节活动受限不能重返赛场。此外术后可能有畸形复发，尤其是青少年患者。术后可能遗留疼痛；
7.其它常见的并发症有：拇内翻，第1跖骨相对短缩，转移性跖骨痛，手术区感染，皮神经炎等；
8.内固定物刺激皮肤也可能出现；
9.术后X线角度纠正后，外观上可能还残留拇囊内侧的肿大，此系瘢痕组织，随时间可减小。
手术禁忌征：
跖趾关节感染，血运差，患者依从性差，或是对手术抱有不切实际的期望时不可进行手术治疗，因为手术治疗有自身的局限性。第1跖趾关节有骨性关节炎时也是手术禁忌，此时应考虑行跖趾关节置换术或跖趾关节融合术。有第1跖楔关节松弛的患者应当考虑行Lapidus手术或是跖楔关节融合术。
术前一定与患者充分交流，了解患者足部疼痛或造成不适的主要原因是什么，并结合查体和X线表现进行证实。如果仅根据查体和X线表现做出决定，可能遗留问题，造成术后疼痛持续存在。
对于以往有拇外翻手术史的患者，术前要仔细检查患者足部，关节活动度，足底胼胝与受力分布情况。X线检查要注意有无拇内翻、第1跖骨短缩，有无籽骨缺失，有无第1跖骨头关节面破坏。此类情况下不一定适合进行拇外翻矫形手术。
拇外翻手术方式有很多，如Chevron，Reverdin，Ludloff，Scarf，Lapidus截骨、趾骨的Akin截骨等。常用的手术方式根据第1、2跖骨间夹角大小，关节面吻合度，进行选择，具体的手术选择方法参考拇外翻手术方式一节文章。
术后护理
通常国内的拇外翻手术都是住院进行，通常住院日比较短，约4-7天，对于足趾畸形较多，同时进行手术较多的患者术后应当预防性使用抗生素，并且要随时注意足趾的血运情况。
前足手术术后可以穿前足减负重鞋下地行走，行走仅限于洗漱、如厕等活动。术后可行冷敷，以减少疼痛，并可口服止痛药物，减轻术后不适。
术后当天或术后第1天行X线检查，注意术后纠正角度情况以及关节面吻合情况。术后24小时内伤口换药，14天拆线，1月后复查X线，6周时可换穿运动鞋。3个月后可进行体育活动，穿鞋无特别限制。
